1.      پاتوفیزیولوژی آسیب پوستی و زخم فشاری را در افراد ضایعه نخاعی توضیح دهند.
2.      علائم ونشانه ها ونحوهً تشخیص زخم فشاری را شرح دهند.
3.      نحوهً طبقه بندی زخم های فشاری را شرح دهند.
4.      برنامه درمانی را بر اساس مشخصات زخم فشاری طراحی کنند.

 
 
بعد از آسیب نخاعی برخی نواحی پوست به علت قطع ارتباط عصبی توانایی حسی خود را از دست می دهند و درنتیجه محرک حسی لازم برای آگاهی فرد از نیاز به تغییر وضعیت دادن وجود نخواهد داشت و فرد قادر به تشخیص گرما وسرما نیست. این عوامل به خودی خود مستعد کننده پوست برای آسیب هستند. زخم فشاری و آسیب پوستی از شایع ترین مشکلات افراد با آسیب نخاعی هستند.
 
پاتوفیزیولوژی
 
پوست از دو لایه تشکیل شده است:
 
1.      اپیدرم : لایه بیرونی پوست که رنگ پوست به علت وجود ملانین در داخلی ترین بخش آن است.
2.      درم : لایه زیرین اپیدرم که شامل اعصاب ، عروق خونی ، غدد چربی ، غدد عرق و رشته های ارتجاعی است.
 
 
پوست لایهً محافظت کنندهً بدن در برابر ورود باکتری و سایر عوامل آسیب زا برای اندام های داخلی بدن از جمله عوامل شیمیایی است. پوست از طریق غدد عرق و عمل تعریق به تنظیم مایعات و مواد شیمیایی بدن و تعادل دمای آن کمک می کند و در دفع مواد زائد از طریق همین غدد نقش دارد.(شکل 1  -6 )
 
 

 

شکل 1- 6
 
 

 
·         فشار بیش از حد یا فشار طولانی مدت بر روی بافت که بیش از فشار مویرگی باشد منجر به کاهش خون رسانی به بافت پوست و آسیب به آن می شود.
·          پوست، در نقاطي از بدن كه بافت نرم كمتري دارد، نظير ايسكيوم ، تروكانترها ، ساكروم و ساير برجستگي هاي استخواني مستعد تشكيل زخم مي باشد. هرچه فشار وارده به پوست بيشتر باشد، اين فشار به زمان كوتاه تري براي ايجاد زخم فشاري نياز خواهد داشت.
·         در عین حال ممکن است فشار بر روی محل اتصال بافت نرم به استخوان زیاد باشد و باعث از بین رفتن بافت عمقی شود. در نتیجه در ابتدا بافت عمقی از بین برود وسپس آسیب به سطح گسترش یابد.
·         علاوه بر فشار ، نیروهای ناشی از اصطکاک و نیز سایش پوست ناشی از لیز خوردن در بستر نیز در آسیب سطحی پوست مؤثرند.  اصطكاك مي تواند بدون وجود ايسكمي ، باعث ايجاد زخم شود. سايش پوست برای مثال در هنگام بالا بردن سر تخت و لیز خوردن فرد در بستر ، علتي براي تشكيل زخم در افراد ضایعه نخاعی است.
 
·         سايش پوست نسبت به فشار ، باعث آسيب بيشتري مي شود . زيرا پارگي ايجاد شده مي تواند مسير خون در  نواحي وسيعي از پوست را قطع كند.
·         عوامل مستعد کننده دیگر پوست برای آسیب عواملی هستند که روی سیستم عروقی تأثیر منفی دارند و عبارتند از : استعمال سیگار ، دیابت .
·         سایر عوامل عبارتند از : سوء تغذیه ، بی اختیاری ادراری ، وزن بالا ، بیماری همراه ، دهیدراتاسیون ، لباس های تنگ ، در معرض گرما یا سرمای بیش از حد قرار گرفتن .
·         طبق مطالعات انجام شده خطر زخم هاي فشاري در طي پانزده سال بعد از آسيب افزايش مي يابد. علت آسيب و سطح ضايعه تأثير مهمي روي ايجاد زخم ندارند .
 
نواحی پوستی مستعد برای زخم فشاری در شکل زیر نشان داده شده اند:

 
 
1.      اغلب علائم ونشانه ها موضعی هستند مانند : قرمزی ، گرمی ، برجستگی در مراحل اولیه و بعد آسیب بافتی .
2.      علائم ونشانه های سیستمیک نیز ممکن است وجود داشته باشند. مانند : تب ، لرز ، بی اشتهایی وکاهش وزن.
 
 

 
1.      شرح حال دقیقی از بیمار اخذ کنید . این شرح حال باید شامل : وضعیت سلامت عمومی ، وضعیت روحی روانی ، وسایل کمک توانبخشی و تجهیزات مورد استفاده باشد.

2.      به علائمی چون جوش ، عرق جوش و خراش توجه کنید . ممکن است این نشانه ها نشانگر شروع زخم فشاری باشند.

3.      مشخصات زخم را مشخص کنید . برای مثال : مدت ، محل ، ظاهر ، بو ،ترشح

4.      وسعت زخم را بر اساس سطح بافت درگیر و ابعاد آن تعیین کنید . به این نکته توجه داشته باشید زخم های فشاری در ارزیابی اولیه ممکن است کوچک به نظر برسند در حالی که تغییرات عمده ای وجود داشته باشد.

5.      سایر موارد مانند استئو میلیت وسلولیت را رد کنید.

6.      ESR ، CBC و در صورت وجود اندیکاسیون ، رادیوگرافی و کشت خون درخواست کنید.

7.      وضعیت تغذیه بیمار را بررسی کنید و درصورت شک به سوء تغذیه آلبومین سرم را چک کنید . اگر آلبومین سرم کمتر از 5/3 میلی گرم در دسی لیتر باشد سوء تغذیه وجود دارد.

8.      MRI  بافتهاي نرم و استخوان هاي موجود در زير زخمهاي فشاري ، براي ارزيابي تغييرات عمقي در اين بافت ها و استخوان ها نظير استئوميليت و تشكيل استخوان نابجا توصيه مي شود.

9.      MRI از طريق تشخيص تغييرات عمقي ناشي از زخمهاي فشاري ، كنترل باليني مناسب را تسهيل و امكان پذير مي سازد و از جراحي موارد با كنترانديكاسيون جراحي جلوگيري مي كند.

برای تخمین میزان صدمهً بافتی از سیستم طبقه بندی زخم فشاری استفاده می شود:

 
قرمزي غیر قابل برگشت ( غیر قابل برگشت به رنگ طبیعی پوست یا کم رنگ شدن ) پوست سالم . در افراد با پوست تیره بی رنگ شدن ناحیه  ، گرمی ، اندوراسیون (برجستگی) یا ادم ممکن است علامت اولیه باشند.
 
 

از بين رفتن نسبی ضخامت پوست و درگیری اپيدرم یا درم ویا هر دو. زخم سطحي است و در بالين به صورت ساييدگي، تاول يا حفره كم عمق مشاهده مي شود.

 
از بين رفتن كامل ضخامت پوست وصدمه يا نكروز بافت زیر جلدی كه ممکن است به سمت پایین گسترش يابد اما از فاشيا عبور نمي كند. در بالين، زخم به صورت حفره اي عميق با يا بدون كانال زدن به بافت مجاور ديده مي شود.
 
 

از بين رفتن كامل ضخامت پوست با تخريب وسيع و نكروز بافتي يا آسيب به عضله ، استخوان يا ساختمان هاي حمايت كننده استخوان ها (مانند :  تاندون ، كپسول مفصلي و غيره)

  

 
 
1.  سلامت عمومی بیمار را بهبود بخشید وعوامل مستعد کننده را به حداقل برسانید.

2.  هیدراتاسیون و بهبود تغذیه بیمار را در نظر داشته باشید.

در طی مدت التیام زخم فشاری kcal/kg/day 35-30 انرژی و gr/kg/day 5/1-25/1 پروتئین توصیه می شود.

3.  مکمل های غذایی تجویز کنید.مکمل روی و ویتامین  Cتوصیه می شود.

4.  بیماری های هم زمان و نیز آنمی را درمان کنید.

5.  برای کاهش فشار از تشک مواج استفاده کنید.

6.  فشار وارده بر زخم را به حداقل برسانید.
 مرتفع كردن فشار تنها جزء بسيار مهم ، در هر دو روند پيشگيري و درمان زخم فشاري است.

7.  چرخش مداوم و منظم در بستر را به بیمار آموزش دهید.
 افراد بايد در همه حال با وضعيت صحيح در بستر قرار گيرند و مرتباً با چرخاندن تغيير وضعيت داده شوند . اين تغيير وضعيت در آغاز ، هر دو ساعت يك بار مي باشد. در فواصل بين چرخش ها بايد پوست بررسي شود. تا زماني كه پرخوني روي برجستگي هاي استخواني در طي 30 دقيقه برطرف مي شود، مي توان فاصله زمانی بین چرخش ها را افزايش داد. از همه وضعيت ها ، شامل خواباندن به شكم و پهلو بايد استفاده شود.

8.  بافت های نکروتیک را دبرید کنید.
·      هم به روش جراحي كه ساده ترين، سريع ترين و مؤثرترين روش است و هم به روش پانسمان مرطوب  (در صورتي كه جراحي انديكاسيون نداشته باشد يا بافت نكروتيك در زخم باقي باشد) انجام مي شود.
 
 
·      در موارد ذيل جراحي براي دبريد توصيه نمي شود:
-        بيماري حاد
-        ميلو مننگوسل
-        بيماري مزمن

فرد مبتلا به بيماري مزمن ممكن است 2 تا 3 ساعت جراحي در وضعيت خوابيده به شكم و در عين حال از دست دادن 250 تا 1500 ميلي ليتر خون و استراحت كامل در بستر براي دو هفته را نتواند تحمل كند.

-        بيماري وابسته به استروئيد
-        اسهال
-        آلبومين سرم كمتر از 3 ميلي گرم در دسي ليتر
-        بيماري ترومبوآمبوليك يا كساني كه داروي ضد انعقاد مصرف مي كنند.
-        زخم هاي فشاري مكرر
-        كانتركچر و اسپاستي سيتي كه توسط درمان فيزيكي يا جراحي بهبود نيافته اند.

·      دبریدمان با برطرف کردن بافت های مرده و عفونی کمک شایانی به بهبود زخم می کند.
·      دبریدمان با وسایل استریل انجام می شود و بعد از آن روی محل پانسمان خشک قرار داده می شود.

·      از پانسمان های مرطوب نیز برای دبریدمان محل استفاده می شود.

9.  در هربار تغییر پانسمان ، زخم را به آرامی با محلول نرمال سالین شستشو دهید . از مواد ضد عفونی کننده وپاک کننده مانندبتادین و پراکسید هیدروژن به هیچ عنوان استفاده نکنید .

10.                     در عین مرطوب نگه داشتن زخم ، از مرطوب شدن بافت اطراف زخم جلوگیری کنید.
11.                     تحريك الكتريكي عملكردي با افزايش جريان خون، اجازه مي دهد زخم بهبود يابد.
12.                     کشش ، نظير تمرينات دامنه حركت ، در مورد زخمهاي نيازمند فلپ عضلاني جلدي مي تواند بهبود بخش هاي بهبود نيافته را تحريك كند.

13.                     در صورت شک به عفونت آنتی بیوتیک مناسب تجویز کنید.
14.                     با وجود اين بخش عمده اي از زخم هاي فشاري شديد با روش جراحي و به كارگيري گرافت هاي پوستي ، فلپ  ها يا بستن اوليه زخم  درمان مي شوند.
 
 
15.                     درمان زخم بر اساس مرحله آن در جدول زیر خلاصه شده است:

  
 
1.  مراقبت از پوست
·      معاینه روزانه پوست و توجه ویژه به نواحی مستعد زخم فشاری ( شکل 2-6 )
·      پاکسازی روزانه پوست با صابون ملایم و آب گرم
2.  چرخش متناوب در بستر
3.  استفاده از بستر مناسب و جلوگیری از لیز خوردن فرد در بستر
4.  هیدراتاسیون
5.  تغذیه مناسب
6.  محدودیت قرارگیری در برابر آفتاب ودر صورت قرارگیری استفاده از کلاه و لباس مناسب
7.  بررسی وسایل کمکی و تجهیزات مانند صندلی چرخدار، تشک ، تشکچه وتخته های جابجایی(  transfer board)
8.  پرهیز از قرار گرفتن در برابر سرما یا گرما
9.  اجرای مانور فشاربرداری یا رفع فشار ( pressure relief) مانند چرخش در بستر یا این که فرد هر 15تا 30 دقیقه خود را از روی صندلی چرخدار بلند کند.
10.                     بالا بردن تحمل پوست در برابر فشار با افزایش تدریجی زمان تغییر وضعیت
 
11.                     تحریک الکتریکی عملکردی : به طرق ذيل از ايجاد زخم هاي بستر جلوگيري مي كند :
·      تغيير در توزيع فشار در ناحيه نشستن (باسن)
·      تغيير شكل باسن
·      افزايش توده عضلاني در افراد بدون آتروفي شديد و بدون ضايعات نورون محركه تحتاني
·      جلوگيري از افزايش وزن
·      افزايش مقاومت فرد نسبت به فشار كه به طور مستقيم روي اكسيژن رساني به بافت اثر مي كند و از
آسيب هاي ناشي از هيپوكسمي زير سطح ضايعه كه عامل مستعد كننده گسترش زخم فشاري است پيشگيري مي نمايد.
 
 
 
 
 

  
عفونت موضعي
عفونت ممكن است وجود داشته باشد ولي در عين حال تشخيص داده نشود. البته علائم و نشانه هايي  شامل التهاب، اگزوداي چركي مي تواند
كمك كننده باشد. تشخيص آبسه هاي داخل و خارج لگن  نيازمند سي تي اسكن و آسپيراسيون با سوزن است. درمان به وسيله دبريدمان و پانسمان مرطوب صورت مي گيرد.

 
در موارد ذيل احتمال وجود استئوميليت مطرح مي شود :
·    عود زخم جراحي شده و التيام يافته
·    گلبول سفيد بيشتر از 15000 در ميلي متر مكعب
·    ESR بيشتر از 120 ميلي متر در ساعت
·    مثبت بودن راديوگرافي يا اسكن استخوان

 
باكتريمي ممكن است توسط باسيل هاي گرم منفي و يا ارگانيسم هاي بي هوازي كه معمولا در روده يافت مي شوند روي دهد. درمان باكتريمي شامل دبريدمان و درمان آنتي بيوتيكي است. ميزان مورتاليتي بالاست.

زخم هاي عود كننده اي كه همراه با استئوميليت شديد يا ليز شدن و از بين رفتن وسيع پوست هستند به علت آنكه نمي توان از روش فلپ استفاده كرد ، ممكن است به آمپوتاسيون ناحيه منتهي شوند ولي آمپوتاسيون مي تواند سبب مشكلاتي در تعادل و نشستن شود كه خود علتي براي ايجاد زخم است.
علاوه بر آن مسائل روانشناختي نيز براي فرد ايجاد مي كند. لذا هدايت مجدد جريان خون ناحيه با  استفاده از فلپ هاي عضلاني- جلدي روش ارجح مي باشد.
 

 
دژنراسيون بدخيم در ضايعات پوستي مزمن ديده مي شود وبا افزايش سن ، شيوع آن بيشتر مي شود. اين عارضه معمولاً در زخم هايي كه براي مدتي بسيار طولاني وجود داشته اند ايجاد مي شود. علائم و نشانه هاي آن شامل ترشح، بوي بد و خونريزي است. بيوپسي تست تشخيصي قطعي است.