عوارض شايع تنفسی در افراد نخاعی

 

   
   

www.isaarsci.ir

   

 

 

 

 

·         پنومونی درافراد نخاعی چقدر شايع است؟

·         چرا پنومونی در افراد نخاعی خيلی شايع و شديد تراست؟

·         درمان پنومونی

·         آيا لازم است فرد  نخاعي برای درمان پنومونی  در بيمارستان بستري شود  ؟

·         پيشگيری از پنومونی

·         پيشگيری پنومونی در بيماران در معرض خطر

·         واکسن های آنفولانزا

·         آپنه خواب چیست؟ و چرا يک عارضه محسوب می شود؟

·         آپنه خواب در افراد نخاعی : يک مشکل بزرگتر

·         تشخيص آپنه خواب

·         درمان آپنه خواب

·         نتيجه گيری – نکات توصیه شده به مراقبين افراد نخاعی.

احتمالا" خيلی ها وقتی با واژه اختلالات تنفسی حاصل از ضايعات نخاعی مواجه می شوند، به فکر دستگاههای ونتيلاتور(دستگاههای کمک تنفسی) می افتند. ولی به گفته دکتر استفاون برنز(Stephan Berns)، دستيار دانشکده توانبخشی :" بعد از يک دور حاد تنها 5 درصد افراد نخاعی و يا حتی کمتر، از دستگاه ونتیلاتوراستفاده می کنند." اما عفونتهای تنفسی مخصوصا" پنومونی و آپنه خواب (یک نوع وقفه تنفسی در شب ) نزد افراد نخاعی خيلی شايعتر هستند و بطور کلی در حال حاضرنیز عامل مهم مرگ افراد نخاعی محسوب می شوند. اما عوارض تنفسی قابل پيشگيری و قابل درمان هستند ولی خيلی از مراقبين آگاهی ندارند که اين عوارض درافراد نخاعی می توانند متفاوت باشند و اينکه نيازمند درمانهای متفاوتی هستند.  

دکتر برنز يکی از پزشکان متخصص توانبخشی شاغل درمرکز خدمات ضايعات نخاعی سيستم مراقبت بهداشتی پوجت ساند VA است که هم اکنون مسئوليت مطالعه "آپنه خواب درمراحل حاد ضايعات نخاعی "را در سيستم ضايعات نخاعی منطقه شمالغرب ( NWRSCIS ) به عهده دارد. بسياری از اطلاعاتی که او ارائه می دهد، برگرفته از مطالعات وسيعی است که VA بر روی حدود 15000 بيمار نخاعی انجام داده و همچنين ازاطلاعات سيستمهای الگوی ضايعات نخاعی که NVRSCIS يک قسمت از آن می باشد،استفاده کرده است.شبکه امور مجروحين جنگی در سال 2005 در رابطه با موضوعات مختلف ضايعات نخاعی، مجموعه ای از دستورالعملهای مربوط به اختلالات تنفسی را منتشر کرده است که دکتر برنز يکی از مولفين آن است.  

پنومونی درافرادنخاعی چقدر شايع است؟

به گفته دکتر برنز "عفونتهای تنفسی به خصوص پنومونی " از عوامل منجر به مرگ افراد نخاعی می باشند. ( شکل 10: 1 علل منجر به مرگ افراد نخاعی را نشان می دهد )، اما در بين عامه مردم کمتر از 3درصد مرگ ها ناشی از بيماريهای تنفسی است و اکثر آنان در اثر بيماریهای قلبی، سرطان و سکته قلبی می میرند.

 ( شکل 10: 2 نشان دهنده علل منجر به مرگ در ايالات متحده است. در جامعه افراد نخاعی بيماری قلبی در رديف دوم قرار دارد.  سپتسمی septicemia يعنی عفونت خون که باعث تخريب بدن می شود ) در جايگاه سوم می باشد .

 

 

در هرحال مقايسه ی درصدهای مربوط به علل ايجاد مرگ تنها قسمتی از علل را نشان می دهد . دکتر برنز متذکر می شود : از آنجا که افراد نخاعی بخصوص افرادی که سطح ضايعه آنان بالاتر است، بطورنسبی در سنين پائين تری فوت می کنند، امادر واقع عوامل خطر خيلی متفاوت هستند. ولی بطور متوسط مرگ حاصل از پنومونی نزد افراد نخاعی 37 بار بيشتر از عامه مردم است". اما اين مسئله نسبت به دهه گذشته تغييرات زيادی کرده است. دکتر برنز می گويد: "در گذشته، بيماران بعد از ضايعه نخاعی خيلی سریع و اغلب طی ماه اول می مردند و عمدتا" مرگ آنها نيز بعلت عوارض دستگاه ادراری (قبل از اينکه آنتی بيوتيک در دسترس باشند ) يا سنگهای کليوی و يا نارسائی کليه ناشی از عفونتهای مکرر بود.

چرا پنومونی نزد افراد نخاعی خيلی شديد و شايع است؟

قسمتی از پاسخ اين سئوال به شناخت نحوه تاثيرات ضايعه نخاعی بر روی عضلات تنفسی مربوط می شود. تنفس، يک فرآيند دو مرحله ای است: دم ( ورودهوا به داخل ريه ) و بازدم ( خروج هوا از ريه ). با توجه به اينکه عضله اصلی جهت مرحله دوم ، ديافراگم می باشد و در سطح C3 تا C5 قرار دارد،بنابراین افراد دارای ضايعه C2 و بالاتر معمولا" نياز به دستگاه ونتيلاتور دارند . افراد نخاعی در ناحيه C3 تا5 C ،می توانند تنفس کوچکی داشته باشند و افراد C6 قادرند تنفس عميق انجام دهند.

 ( شکل 3 نحوه عصب رسانی به عضلات تنفسی را نشان می دهد ) .

شکل3: شبکه اعصاب عضلات تنفسی

از سوی ديگر، بازدم در تمامی ضايعات سطح پائينتر از T12 يک عارضه مهم محسوب می شود. عضلات مربوط به بازدم ،ماهيچه های بين دنده ای و شکمی مي باشند.  

در هنگام دم ، ديافراگم شبيه يک مکنده عمل می کند و ريه ها را به سمت پائين می کشد و در نتيجه آنها باد می شوند و حفره قفسه سينه منبسط می گردد. در بازدم نياز است که عضلات بين دنده ای با همديگر دنده ها را فشرده کرده و ماهيچه های شکمی به سمت بالا رانده شده درنتیجه هوا با فشار خارج می گردد. دکتر برنز می گويد: " افرادی که دارای ضايعات پائين تا T12 هستند ، در طول تنفس منظم، توانايی کافی برای وارد و خارج کردن هوا را دارند، ولی در انجام سرفه ،ضعف شديدی دارند. اگر شما نتوانيد به خوبی سرفه کنيد، قادر نخواهيد بود بلغم (خلط) را از ريه هايتان خارج کنيد و در نتيجه باعث تجمع آن می شود. " اين مسئله سبب می گردد ،درمان عفونتهای تنفسی در بيماران نخاعی سخت تر شود. برای اينکه آنان نمی توانند ترشحات خودشان را بطور مناسب پاک نمايند. در اين زمان تنفس مشکل تر خواهد شد، زيرا ريه ها با ترشحات بيشتری پر می شوند و مانع جريان يافتن هوا می گردند.

وقتی که کسی ترشحات بيش از حد داشته باشد و قدرت کافی برای سرفه کردن و بيرون راندن آن نیز نداشته باشد، ترشحات بايستی به روشهای ديگر دفع شود.

·    مکش ترشحات به خارج: اين روش تا حدودزیادی ناراحت کننده و ناخوشايند است و نياز به مهارت دارد. دکتر برنز متذکر شده است که بسياری از مراقبين برای انجام اين روش احساس خوبی ندارند. همچنين مکش در ريه سمت چپ کارآيی کمتری دارد، بطوری که در حدود 80 درصد پنومونی ها نزد افرادی که به تازگی دچار ضايعه شده اند،در ريه سمت چپ به وجود می آيند.

·    سرفه های چهارگانه : روشی است که شامل فشردن پائين قفسه سينه جهت خروج هوا و ترشحات به سمت بيرون می باشد . اين عمل شبيه سرفه کردن طبيعی است ولی تنها 50درصد راندمان دارد.(شکل 4 سمت راست رانگاه کنید)

 

 

·    روش MI-E :دکتربرنز می گويد: اين روش اساسا" روشی بسیارگران وبرگشت پذیراست.در اين روش ريه باد می شود و سپس وقتی که جريان هوا برعکس می گردد به شکل سرفه تحريک می گردد. دراین حالت شدت جريان برگشت هوا به حدی است که شبيه يک سرفه عمل می کند. به همين دليل جهت دفع ترشحات به خارج از ريه ها خيلی موثر است. هوا بوسيله ماسکی که روی دهان و بينی قرارمی گيرد و يا از طريق لوله تراکتومی ( tracheotomy ) در بيمارانی که از ونتيلاتور استفاده می کنند، وارد ريه ها می شود. دکتر برنز در مورد بيماران VA  می گويد: ما در استفاده از روشهای مذکور در منزل بيمارانی که تحت مراقبت خانواده شان بوده اند، توفيق خيلی زيادی داشته ايم و بطور شگفت آوری ، بيماران نیزاین روش را نسبت به روش مکش خيلی بيشترترجيح می دهند. و بر خلاف روش مکش هر دو ريه را به خوبی و به يک نسبت تميز می کند.  

 ( به سايت: www.jhemerson.com مراجعه کنيد تا در مورد روشهای کمکی سرفه که بوسيله شرکت جی. اچ. امرسون ارائه شده است ،آشنا شويد ) .

·    درمان با آنتی بيوتيکها: يکی از علل شايع پنومونی در افراد نخاعی، مقاومت بسيار زياد باکتری پسودوموناس می باشد که در بين عامه مردم نادر است . ولی در افراد نخاعی به علت عفونتهای مکرر ساير اندامها از جمله عفونتهای ادراری و يا به دليل بستری شدنهای متعددی که طی آن آلودگی های باکتری های شايع هستند و يا به هر دو دليل،پنومونی گسترش بيشتری دارد. از آنجا که پسودوموناس در برابر بسياری از آنتی بيوتيکها مقاوم است وعفونتهای مربوطه، به نسبت زيادی با مرگ همراه است، درافراد نخاعی بايستی پنومونی با تزريق وريدی آنتی بيوتيکهای قوی و با دوزهای بالا تحت درمان قرار گيرد.  

آيا برای درمان پنومونی نياز به بستری شدن است؟

به دليل شديد بودن پنومونی در افراد نخاعی، دکتر برنز بر اين اعتقاد است که "تمامی افرادی که دارای ضايعه گردنی کامل هستند و يا اشخاصی که مبتلا به ضايعه حرکتی ناقص می باشند ، با داشتن يک سرفه ضعيف هم بايستی در بيمارستان بستری شوند. "چراکه در بيمارستان بيماران می توانند دقيق تر تحت نظر قرار گيرند و ترشحات بطور موثرتری خارج می شوند .علاوه برآن چنانچه جهت تنفس نياز به کمک داشته باشند، می توانند طی مدت کوتاهی، از دستگاه ونتيلاتور استفاده نمايند. همچنين در بيمارستان مصرف آنتی بيوتيکها از طريق وريدی آسانتر از منزل صورت می گیرد. چنانچه بيماران در بيمارستانهای دارای بخش نخاعی تحت درمان قرار گيرند، نتايج حاصله بهتر از زمانی است که در بيمارستانهای معمولی بستری شوند ( یعنی ميزان مرگ کمتر است ) .

پيشگيری از پنومونی :

دکتر برنز می گويد: " برخی از پنومونی ها احتمالا" با استفاده از واکسن پنوموواکس ( pneumovax ) قابل پيشگيری هستند. تمامی افراد نخاعی بايستی اين واکسن را يکبار دريافت نمايند. " تکرار واکسيناسيون نیزدر سنين بالای 65 سال مفید است. استفاده طولانی مدت از واکسن مذکور کاملا" ايمن گزارش شده است.

پيشگيری ازبروزپنومونی در بيمارانی که در معرض خطر بالاتر دارند:

راهبردهای پيشگيری شامل پاکسازی و هوادهی مرتب ريه ها می باشد و لازم است که افراد با توجه به ميزان ترشحات آنها  و مشکلشان جداسازی شوند. ترشحات بايستی هر روز دفع گردند و اينکه روش سرفه کردن چهارگانه يا ساير روشها و هوادهی کامل ريه هر روز همراه با استفاده ازروش  MI-E ، آمبوبگ ( کيسه هوادهی دستی جهت احياء بيمار ) و يا تنفس گلوسو فارينژيال ( Glossopharyngeal ) انجام می گيرد. دکتر برنز می گويد: " چنانچه بيمار سرفه، برونشيت و برخی از عفونتهای قسمتهای فوقانی ريه را داشته باشد ،روشهای مذکوربايستی طی يک مرحله انجام شوند تا از ايجاد پنومونی جلوگيری گردد".

واکسن های آنفولانزا :

دکتر برنز اظهار می دارد که : " آنفولانزا می تواند دقيقا" به اندازه پنومونی شما را بيمار کند و مردم حتی در اثر ابتلاء به آنفولانزا نیزفوت می کنند. حتی اگر شما به عنوان یک فردنخاعی خودتان را سالم در نظر بگيريد، باید بدانیدکه افراد نخاعی يک گروه مقدم محسوب می شوند و ما توصيه می کنيم که آنها هر سال واکسن آنفولانزا را بزنند. "

علی رغم محدوديت هايی که در تهيه واکسن آنفولانزا وجود دارد، بايستی اين واکسن به مقدار فراوان در دسترس افراد در معرض خطر  قرار گيرد. دکتر برنز می گويد: " شما بايد آنرا زودتر سفارش دهيد و اگر واکسن فقط برای افرادی که اولويت دارند تخصيص داده می شود، شما هم در اولویت قراردارید،و بايد به راحتی بتوانيد آنرا تهيه نمائيد".

آپنه خواب چيست؟ و چرا بعنوان يک مشکل مطرح است؟

آپنه خواب وقفه ای است که هنگام شب در تنفس برخی ازافراد ايجاد می شود و با خرخر شديد همراه است ( بطوری که اطرافیانتان به شما می گويند: خرخرتان " ترسناک "  است ) و ممکن است با خواب آلودگی شديد، در روز نيز همراه باشد. دکتر برنز می گويد: " خواب افرادمبتلا منقطع است و گاهی اوقات در شب بارهااز خواب می پرند و از آنجا که مغز شما پيام بيدار شدن را به بدن می دهد تا تنفس انجام شود، بیمار خواب مناسب ورا حتی نخواهد داشت ". معمولا" افراد مبتلا هنگامی که از خواب می پرند هيچگونه آگاهی ندارند.حدود 3 تا 4 درصد ازمردان و 1 تا 2 درصد زنان آپنه خواب دارند و چاقی يک عامل خطر مهم برای آنان محسوب می شود.

آپنه خواب در بين عامه مردم باعث خواب آلودگی شديد آنها در هنگام روز می شود و منجر به اختلالات درک ( اشکال در تفکر و تمرکز )، افزايش فشارخون ( هيپرتانسيون = Hypertemsion ) ، بيماريهای قلبی و تنفسی و بروز تصادفات رانندگی می گردد. دکتر برنز متذکر می شود که : " اگر کسی فشار خون بالا دارد و فشارش طوری است که با داروهای معمولی بهبود نمی يابد، به احتمال خيلی زياد مبتلا به آپنه خواب است."

آپنه خواب در افراد نخاعی مشکل بزرگی محسوب می شود.

آپنه خواب در افراد نخاعی 10 بار شايعتر از افراد عادی است و بيش از 40درصد مبتلايان را اشخاص تتراپلژی (کو آدری پلژی ) تشکيل می دهند. آپنه خواب با چاقی فرد نخاعی در ارتباط است، ولی عوامل خطرخيلی زيادی هستند که مختص افراد نخاعی می باشند از جمله ضعف عضلات ( افراد نخاعی دارای ضايعه5 C و بالاتر بيشتر درمعرض خطر هستند ،حتی اگر ضايعه آنان ناقص باشد ) و مصرف داروهايی نظير باکلوفن .دکتر برنز می افزايد: " گاهی اوقات تشخيص اين مسئله مشکل بنظر می رسد ،زيرا افراد نخاعی اغلب از داروهايی استفاده می کنند که ممکن است باعث خواب آلودگی آنان شود".

آپنه خواب در افراد نخاعی تمامی عوارض افراد عادی را به وجود می آورد ولی بطور کلی عواقب جدی تری ازجمله اختلالات يادگيری وتعویق بهبودی در طول مدت دوره توانبخشی، افسردگی و اشکال در تنظيم حرکات، تشکيل زخم و تاخير در بهبودی بعلت کاهش اکسيژن در شب و حتی مرگ ناگهانی را بدنبال دارد. دکتر برنز می گويد: " ما در مطالعاتمان فهميديم که افراد نخاعی مبتلا به آپنه خواب با احتمال بيشتری در معرض افزايش فشارخون قرار دارند".

دکتر برنز به اين نتيجه رسيد که : " هر چه اختلالات فرد بدتر باشند، ضرورتا" به همان نسبت نيز وضعيت آپنه خواب وخيم تر خواهد بود. " هر چه تکرار وقفه های تنفسی و طول مدت زمان وقفه بيشتر باشد،ميزان اکسيژن بيشتر کاهش می يابد. در برخی افراد، آپنه خفيف است و در بعضی ها، باعث کوتاه شدن عمر آنان می گردد. "

تشخيص آپنه خواب:

از آنجائی که علائمی از جمله خرخر شديد و خواب آلودگی می توانندازعلائم آپنه خواب باشند، ولی تشخيص نهايی آن با يک آزمایش بنام پولی سومنوگرافی ( Ploy somnography ) مورد تائيد قرار می گيرد. که طبق توصيف دکتر برنز " تعدادی حس گر توسط قلابهايی به بدن وصل شده و ميزان اکسیژن ، وضعيت قلب و چگونگی انبساط ريه ها در حال ورودوخروج هوا از دهان فردبررسی می شود و در حالی که فرد خواب يا بيدار است، يا به هنگام خرخر کردن ( يا حالتهای ديگر ) الکتروآنسفالوگرافی ( EEG ) نیز انجام می گيرد ".

آزمايش مذکور می تواند در آزمايشگاه خواب و يا در منزل با استفاده از وسايل جانبی انجام شود. به عنوان حداقل نتيجه آزمايش ، بايستی ميزان اکسیژن بدن فرد در شب که عوارض شديدتر هستند، ثبت شود .ولی نوع عارضه به فرد اعلام نمی شود و اگر فرد شکل خفيف تری از بيماری داشته باشد را نشان نمی دهد.

بر اساس مطالعات دکتر برنز بر روی آپنه خواب و آسيب های حاد نخاعی، آزمايشگاه خواب مرکز پزشکی هاربورويو ( Harborview Medical ) جهت انجام امور کارشناسی بيماران نخاعی ايجاد گرديده است.

درمان آپنه خواب:

دکتر برنز اظهار می دارد که : " چنانچه مردم بتوانند درمان را تحمل وادامه دهند، اکثر آنان بهبود می يابند". متداولترين روش درمان عبارتست از : Continuous positive Airway pressune=CPAP که شامل استفاده ازيک دستگاه جانبی و يک لوله ( خرطومی يا لاستيکی ) است که راه هوا را با وارد کردن هوای فشرده به داخل ريه ها از طريق ماسکی که بر روی دهان و بينی قرار می گيرد، بازنگه می دارد.

( شکل 5 " درمان آپنه خواب " را ملاحظه کنيد).

 

اغلب پزشکان در مورد آپنه خواب چيززیادی نمی دانند، مگر اينکه در مورد مسائل پزشکی خواب تخصص بگيرند و يا بيماران زيادی را که مبتلا به آپنه خواب هستند را ويزيت وتجربه کسب کنند.

آپنه خواب از طريق جراحی و برداشتن قسمتی از بافتهای خارجی واقع در عقب گلو نيز قابل درمان است. اين روش بين عامه مردم تنها در نيمی از موارد موثر است ولی در بيماران نخاعی تاکنون بررسی نشده است.

به هر حال، روش CPAP در افراد نخاعی موثر می باشد. ولی در اشخاص مبتلا به محدوديت حرکتی دست، به دليل ناتوانی در کنترل ماسک،این افراد هنگام شب کمتر می توانند آنرا تحمل کنند. درمورداين مسئله می توان با کمک گرفتن از يک متخصص کاردرمانی که در رابطه با مناسب سازی ماسک با کمک قلاب و يا حلقه تجربه دارد، مشکل راتاحدودزیادی حل کرد. بطوری که بيمار بتواند بطور مستقل و بدون کمک ديگران تنظيمات لازم را انجام دهد. دکتر برنز می گويد: " در مطالعه ای که هم اکنون به پايان رسيده است، تعداد کمی از افراد نخاعی مي توانند ماسک را تحمل کنندو گزارش شده که این افرادبا تداوم درمان  توفيق زيادی داشته اند ".

دکتر برنز می گويد: " بيشتر افراد مبتلا به آپنه نياز دارند که در تمام طول زندگيشان از روشهای درمانی نظير CPAP استفاده نمايند. مگر اينکه يکی از عوامل خطر تغيير کند. مثلا" وزن می توانديکی از عوامل خطر باشد". معمولا" بيماران خیلی سریع متوجه منافع آن می شوند و "  نمی خواهند بدون دستگاه ( تجهيزات CPAP ) سپری نمایندو يا حتی نمی توانند بدون آن مسافرت کنند. آنان احساس هوشياری بيشتری می کنند و اين موضوع ،چیزی است که مردم آن رادرک می کنند. عوارض قلبی از جمله فشارخون بالا احتمالا" نزد مردم بيشتر هستند. دکتر برنز می افزايد: " در بين عامه مردم، آپنه از طريق خوابيدن به يک پهلو يا شکم بهبودی پيدا می کند. ولی خيلی از افراد نخاعی نمی توانند در وضعيتهای مذکور به خوبی تنفس کنند، به همين علت 65درصد اين افراد به پشت می خوابند. "

نتيجه گيری و نکاتی در مورد مراقبين بهداشتی .

دکتر برنز مطالب خود را با توصيه های زير اعلام می دارد که :

·    هر فرد نخاعی شديدا" در معرض خطر پنومونی و آنفولانزا قرار دارد و بايستی از پزشک يا مرکز پزشکی ذیربط تقاضای ايمن  سازی (واکسیناسیون)نمايند.

·    افراد مبتلا به ضايعات گردنی می دانند که بايستی تمامی سوابق آزمايشات عملکرد تنفسی را داشته باشند، تا متخصصين از ميزان اکسيژن بدن و وضعيت تنفس آنان مطلع باشند. دکتر برنز می گويد: " باهمراه داشتن سوابق پزشکی چنانچه کسی بيمار شود ( و به عفونت تنفسی نیز مبتلا گردد)، می دانيم که برای بدست آوردن سوابق آنان مشکلی نخواهيم داشت."

·    بيمارانی که دارای علائم آپنه ( از جمله خواب آلودگی شديد در طول روز يا خرخر بلند در شب ) هستند، لازم است که به يک متخصص خواب ارجاع شوند. دکتر برنز متذکر شده است که : بخاطر داشته باشيد که در مراکز پزشکی،با يک ساعت خواب فرد، کافی است که تمامی جنبه های مطالعه ( از جمله خواب غير طبيعی، خواب طبيعی، خواب ديدن، بی خوابی و خواب آلودگی های شديد) تحت بررسی قرارگیرند.

تقريبا" اکثر پزشکان در مورد آپنه خواب چيزی نمی دانند ،مگر اينکه آنان در علم طب خواب متخصص شوند و يا تعداد زيادی از افراد مبتلا به آپنه خواب را ويزيت کنند" .

 ****

منبع:مقاله: " عوارض شايع تنفسی در افراد نخاعی" – مترجم:مهندس عباس کاشي(ohealth2007@yahoo.com)- انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان - شهریورماه 1387- برگرفته از:مقالاتUniversity of Washington-operated SCI Clinics-SCI Forum Reports: 

  

 

 

 

   

 

 

بازگشت به صفحه اصلی  

 

 

 

 

 

 

 

براي اطلاع از به روز رساني سايت  مشترك  شويد

 
 





Powered by WebGozar

 

مرکز ضايعات نخاعی جانبازان

 مهرماه  هزار سيصد و هشتاد و چهار

info@isaarsci.ir

Copyright © 2005  Isaarsci  Website . All rights reserved