تحليل هزينه های اجتماعی و درمانی آسيب نخاعی

www.isaarsci.ir

 

صدمات ستون فقرات نتايج نامطلوبی برای افراد مبتلا به آن بوجود می آورد. دوره اوليه بستری شدن با يک دوره سازگاری مجدد و توان بخشی ادامه می يابد که در آن فرد صدمه ديده ستون فقرات ،يک روش جديد از زندگی کردن را فرا می گيرد. اين تغييرات هزينه ای دارد که به فرد مبتلا، خانواده اش، دوستانش و در بعدی وسيعتر به اجتماع تحميل می گردد. کار ما ارزيابی اين هزينه هاست. برآورد ما که بر اساس نتايج بررسی روی اطلاعات بيمارستانهای با سيستم های نمونه ( Model Systems hospitals ) می باشد. بدين شرح می باشد: صدمه ستون فقرات ( SCI ) بالغ بر 9/73 بيليون دلار در سال به جامعه هزينه وارد می کند. در صورتيکه ما بروز ( Incidence ) صدمه نخاعی را 40 نفر در ميليون يا 10600 نفر در سال در نظر بگيريم کل هزينه هر فرد جديد با صدمه نخاع به طور متوسط در سال اول که شامل بستری اوليه و توان بخشی می باشد به طور متوسط 223261  دلار برای هر فرد ،  367/2 بيليون دلار می باشد. اصلاح محل سکونت که شامل قسمتی از هزينه صرف شده سال اول می باشد به طور متوسط 21000 در سال اول برای هر فرد يا سالانه 582/221 ميليون می باشد. هزينه مراقبت های پزشکی سالانه صدمه ستون فقرات پس از سال اول صدمه برای هر فرد 9007 دلار در سال يا     624/1 ميليون در سال برای تعداد 180400 نفر از افراد نخاعی می باشد. هزينه دارو و تجهيزات برای هر فرد بطور متوسط 2489 دلار در سال يا 449 ميليون دلار سالانه بعد از سال اول مصدوميت می باشد. هزينه تغييرات وسيله نقليه که اجازه می دهد که فرد نخاعی رانندگی کند و يا به عنوان يک مسافر عمل کند به طور متوسط 571 دلار سالانه برای هر فرد يا 103 ميليون دلار در کل جمعيت بسته به متوسط عمر دستگاه می باشد. علاوه بر هزينه سال اول تغييرات محل مسکونی، به طور متوسط هزينه های تغييرات مجدد 376 دلا يا 8/67 ميليون دلار می باشد. متوسط هزينه انجام شده برای خرید ويلچر و تعميرات آن در هر سال بالغ بر 1300 دلار يا6 /235 ميليون دلار برآورد می شود. متوسط هزينه هميار برای افراد نخاعی پس از سال اول صدمه 11464 دلار يا 068/2 بيليون دلار برآورد می شود. اينها هزينه های مشخصی است که به افراد نخاعی يا متعلقين او تحميل می شود. از نقطه نظر اجتماعی صدمه ستون فقرات هزينه های غير مستقيم زيادی را به جامعه وارد می سازد. اين هزينه ها ناشی از خريد کالا، سرويس، انجام خدمات نمی باشد بلکه ناشی از آن عاملی است که سبب متوقف شدن عملکرد يا کاهش فعاليت های مولد افراد با صدمه نخاعی می شود. برآورد ما از اين هزينه ها بدين شرح است: از دست دادن توان مولد يا بعبارتی هزينه های غير مستقيم صدمه ستون فقرات به طور متوسط نزديک به 13566 دلار در سال برای هر فرد يا بطور تقريبی591 /2 بيليون دلار برای کل می باشد. اين اطلاعات در جدول 1،1 خلاصه شده است. بعد از سپری شدن زمان بعد از صدمه ( Post-injury ) افراد مبتلا به صدمات نخاعی  می توانند انتظار صرف مبلغ 292800 تا 880700 دلار برای صدمه خود داشته باشند  ( با وجود تخفيف 4 درصد ) و از دست دادن مبلغ296800 تا 440100 از درآمدشان در طول زندگی بدليل صدمه وارد شده . از ديدگاه اقتصادی به نظر ما اين مقادير برآورد شده از هزينه های مستقيم و غير مستقيم بازتاب ضعيفی از هزينه های تحميل شده واقعی به افراد نخاعی می باشد. نهايت تلاش ما برای محاسبه اين هزينه ها از طريق ادغام اطلاعات بيمارستانها، فروشندگان و پيمانکاران همراه با آنچه که افراد نخاعی از تجربياتشان می گويند، می باشد. به نظر ما هزينه های واقعی و مهم عبارتند از از  دست دادن رضايتمندی، سودمندی يا رفاه که ناشی از تغييرات جبری در کل الگوی زندگی آنها شده و سبب صرف شدن وقت آنها در راههای ديگر می شود. اقتصاد دانها راههای ديگری را برای تخمين هزينه اين رفاه از دست رفته دارند که شامل تلاش برای اندازه گيری رضايتمندی فردی صرف شده جهت جلوگيری از عواقب صدمه ميباشد. بيشتر مقياس های معمول ما به دنبال برآورد هزينه های ناشی از کالاها و خدمات صرف شده به وسيله افراد نخاعی همراه با کاهش در توان مولد واقعی شان که سبب ايجاد محدوديت آنها در بازار کارشان شده است، می باشد.

هزينه های صدمه نخاعی :                                                               هزینه (میلیون ) هزينه های سال اول   هزينه های درمانی و مربوط به آن در سال اول     236657 دلار  تغييرات محل مسکونی اوليه      22158 دلار کل هزينه های سال اول    258815 دلار هزينه های سالانه   هزينه مراقبت پزشکی ( مجدد )    162486  دلار دارو و تجهيزات   44902   دلار تغييرات وسيله نقليه     10301 دلار تغييرات محل مسکونی مجدد     6783  دلار ويلچر   23560 دلار هميار  206810دلار کل هزينه سالانه  454842 دلار هزينه های غير مستقيم 259111 دلار مجموع تمام هزينه ها 972768 دلار     چرا هزينه صدمات ستون فقرات را محاسبه می کنيم؟ به دليل نادر بودن صدمه نخاعی در اغلب موارد از نظر انجام تحقيق و ساير پشتوانه ها در بين بيماريهای ديگر فراموش می شود. وقتی يک فرد مشهور مثل Christopher Recve ستاره هاليوود دچار صدمه ستون فقرات می شود توجه عام را بر می انگيزد. اين علاقه ممکن است آخرين نباشد. Recve اين امکان را داشت که مورد توجه عموم بماند و هرگز شانس مهم جلوه دادن ضرورت انجام اقداماتی در مورد صدمه نخاعی را از دست نداد. حتی اگر جامعه بر روی صدمه نخاعی متمرکز شود، دير يا زود مشخص می شود که کارهای مهمی را برای تکميل نيازهای احساسی اين افراد می بايستی انجام دهند. شايد گرفتاری يک فرد در جامعه کافی باشد که ما راجع به ارزش افراد صحبت کنيم. اما به طور واقعی بيماريها و صدمات زيادی برای توجه و مشارکت عمومی وجود دارد. ادعا نمی کنيم که ما حافظ قوانين و مقرراتی که به وسيله آنها چنين سرمايه هايی اختصاص داده می شود هستيم، اما اگر توجه کافی نقش مهمی را در اين مسئله بازی می کند، ما بهترين اطلاعات را داريم . اگر ما روش منطقی را تخصيص اين سرمايه ها انتخاب کنيم، تا آخرين دلارمان را صرف صدمه ستون فقرات خواهيم کرد که بسيار سودمند است. می توانيم نتايج تاثير مطلوب آن را بر روی صدمه نخاعی با مشاهده دلارهايی که برای آن هزينه نمی شود اسنتتاج کنيم و ما اطلاعات خوبی را در مورد هزينه کالاها و خدمات صرف شده برای آن داريم. دلايل ديگری نيز برای جمع آوری اطلاعات در مورد هزينه های صدمه نخاعی علاوه بر تهيه يک دستورالعمل جهت منابع مالی وجود دارد. جمع آوری هزينه ها برای رسيدن به يک هزينه متوسط می تواند اهميت مسائل فردی را از بين ببرد. درخواست اساسی Christopher Recve اين است که هزينه بيشتری را برای تحقيقات صدمات نخاعی جهت درمان می بايست صرف کرد. اين مطلب خوب است که سرمايه کجا هزينه شود اما می بايستی پيشرفتهايی در ساير مسائل ايجاد شود. افزايش کيفيت مراقبت بعد از صدمه فرد را سريعتر به زندگی فعال بر می گرداند .اختصاص دادن منابع بيشتر به توانبخشی، برگشت به کار را سريعتر می کند. در زمينه کنترل مسائل محيطی و وسايل پزشکی با دوام ، وابستگی افراد نخاعی را کاهش می دهد. دکتر:Douglas A. Hobson در مجله  Rehabilitation Research and Development در جلد 1 اختراعات در تکنولوژی ويلچر را بررسی می کند. تکامل ويلچر با سرعت قابل توجهی از دهه گذشته پيش می رود. ويلچرهای دستی اصلاحات زيادی داده شده اند. خصوصا" در زمينه کاهش وزن که بطور اوليه برای استفاده توسط افراد نخاعی فعال بوده و اکنون بوسيله افراد ديگر . مواد جديد، قالب های جايگزين شده يا سيستم های معلق، ترکيب های قابل تنظيم، بهبود چرخها و طرحهای الاستيک بيشتر، همه جهت اين اصلاحات می باشد. تنظيم های جديد دستی برای نشستن و تحرک در ويژه ، تحول مشابهی ويژه ای خصوصا" برای افراد جوان يافته است ويلچر ايستا هم اکنون در بازار مشاهده می شود. طرح های ويلچر الکترونيک نيز بطور مشابه در زمينه قدرت و تکنولوژی انتقال، استفاده از ميکروپروسسورهای پيشرفته، بهبود آموزش هدايت، طرحهای معلق جديد، نشيمن گاه قابل تنظيم و اصلاحات در شکل و عملکرد آنها انجام شده است. جهت تکامل تکنولوژی و پيشرفت در اختراعات می بايستی مهارت تکنيکی برای کشف و آزمايش اختراعات داشته باشيم اما ما همچنين نياز به بررسی ملاحظات اقتصادی آنها داريم. تلاش ما برای مشخص کردن و کميتی کردن هزينه های نخاعی گامی برای تکميل اين اطلاعات است. چه نيازی به بررسی جديد هزينه های نخاعی وجود دارد؟ اين مطالعه دومين بررسی ما در مورد هزينه صدمه نخاعی است. اولين مطالعه در سال 1992 (1) نتايج اقتصادی صدمه نخاعی ناشی از تروما را منتشر کرد که بر اساس بررسی انجام شده در سال 1988 بود در آن مطالعه که بعنوان مطالعه بر روی انجمن مبتلايان به فلج آمريکا (2) " Paralysis society of America " اشاره می شود ما يک مطالعه رندوم سراسری را در جمعيت افراد با صدمه نخاعی بوسيله مصاحبه فردی اجرا کرديم. در مطالعه جاری از مصاحبه تلفنی 500 نفر که از ليست بيماران چهار بيمارستان توانبخشی نمونه (3) انتخاب شده و همچنين از افراد انتخاب شده از ليست انجمن سربازان فلج آمريکا ( Paralyzed Veterans Of America  ) استفاده  کرده ايم . اين بدين معنا نيست که اين نمونه رندومی از افراد با صدمه نخاعی که در سال 1996 زندگی می کردند می باشد اما ما خصوصيات نمونه های جديد را با آنچه که در مورد جمعيت اين افراد می دانستيم مقايسه کرديم. اين مقايسه که به تفضيل در بخش 3 خواهد آمد، مويد اينست که نمونه های جديد نمايند ه ای از جمعيت افراد با صدمات نخاعی است. در مواردی که اختلاف وجود دارد تلاش ما براينست که آنها را در محاسبه بياوريم. تفاوت بين دو بررسی : از آنجا که بررسی رندوم جمعيت صدمه نخاعی را تضمين نمی کرديم، از برآوردهای به روز شده مطالعه 1988 استفاده کرده ايم. بر فرض اينکه هيچگونه تغييری در نسبت برآورد شده 721 مورد در ميليون نفر جمعيت کل بوجود نيامده، ما جمعيت صدمه نخاعی را در سال 1996، بطور تقريبی 191000 نفر تخمين می زنيم. در مقايسه با مطالعه قبلی، توانستيم تحقيق بيشتری در مورد موضوعاتی نظيرب استفاده از ويلچر و تغييرات ايجاد شده در محل سکونت انجام دهيم. نظير مطالعات PSA-DIS  ما به پاسخ های مربوط به هزينه اعتماد نکرديم. در عوض سئوال ما در مورد نوع تغييرات محل سکونت و زمان انجام آن بوده است. سپس ما هزينه های تخمينی را بر پايه دستورالعمل قيمتی منتشر شده جهت مسکن و کار پيمانکاران و افراد ديگری که اين تغييرات را ايجاد مي کنند، تکميل کرديم. و از آنها جهت بررسی اين برآورد دعوت کرديم. به صورت مشابه ما از پاسخگويان نوع، مدل و اطلاعاتی در مورد لوازم جانبی برای هر ويلچر که در اختيار دارند سئوال کرديم. بر اساس چنين اطلاعاتی ما توانستيم بوسيله فروشندگان آنها را قيمت گذاری کنيم. در اينجا نيز مانند بسياری از قسمتهای ديگر کار، ما بر روی مهارت و تجربه مشاوران توانبخشی در بيمارستانهای Model system اعتماد کرده ايم. آنها توانستند اطلاعات مربوط به مدل های شايع تجويز شده را در اختيار ما قرار دهند به طوريکه ما نسبت به قيمت گذاری نمونه های مربوطه مطمئن شديم. ما همچنين اعتماد کرديم بر اسامی فروشندگانی که پرسنل بيمارستانها پيشنهاد کردند و اين خود به ما اطمينان داد که فروشندگان را با تجربه جديد بررسی کنيم. بر خلاف مطالعه قبلی، ما توانستيم با عمق بيشتری روی آمار کلی استخدام بررسی کنيم و برای ما جالب بود که چه کسانی استخدام ميشوند و چه کسانی استخدام نمی شوند. گر چه ما محدوديت های اين مطالعه را می دانيم و با اينکه اميد به کاوش عميق انگيزه های پايه نداريم، ولی تا حد امکان سعی کرديم تفاوت های موجود را در وضعيت های استخدامی با اعتماد بر اطلاعات عينی جمع آوری شده توضيح دهيم. همچنين ما توانستيم اطلاعات در آمدی را جمع آوری کرده و درآمدهای افراد صدمه نخاعی خانه نشين را با آنهايی که در کل جامعه هستند مقايسه کنيم . بهبود وضعيت رفاهی افراد نخاعی : استخدام تاثير واضحی بر روی در آمد و رفاه دارد. بر اساس نتايج نشان داده شده از مطالعه ما، تقریبا" فقط يك چهارم از نمونه در زمان مطالعه مشغول به کار بودند. 45 درصد آنها از زمان وقوع صدمه در بعضی از اوقات به طور غير مستمر کار کرده بودند اگر افراد نخاعی در بازار کار مشغول نيستند بقيه اعضای خانواده آنها چه کار می کنند؟ آيا افراد با صدمه نخاعی می توانند به دستاورد خانواده و ديگر اعضای خانواده اش تکيه کنند. ارقام ما بر روی اين منابع جايگزين درآمد خوشايند نيست زيرا که کمتر از نصف افراد با صدمه نخاعی در خانواده ای زندگی می کند که اعضای آن از طریق کارکردن درآمد دارند. در طی سالها، در ايالات متحده و خصوصا" بعداز تصويب قانون تامين اجتماعی در سال 1935 ، ما سيستم های اميد بخشی را برای بيمه اجتماعی و برنامه های حمايتی برای افرادی که در  آمدشان بخاطر صدمه حين کار قطع شده است، بيکاران، افراد ناتوان يا بازنشستگان طراحی    کرده ايم. از طريق اين بررسی اطلاعاتی در مورد دريافت چنين مبالغ پرداختی به افراد نخاعی داريم که نشان می دهد اين دريافت از هر دو منبع می باشد. گر چه قريب به 2/3 افراد نخاعی مزايای ناتوانايی را از طريق يک يا چند برنامه بيمه اجتماعی نظير مزايای ناتوانی بيمه تامين اجتماعی، پاداش کارگری، غرامت نظامی دريافت می کنند ولی تقريبا" تعداد زيادی درآمد پايين دارند. ما نمی توانيم از خود بخاطر حمايت از افراد نخاعی خوشنود باشيم. در آخرين آناليز از آنجا که استخدام پايه رفاه افراد است، در اين مطالعه بر روی مولفه های استخدامی تمرکز می کنيم. ما می دانيم که فاکتورهای آماری معمول که بر روی استخدام افراد جامعه موثر است بر روی استخدام افراد نخاعی نيز تاثير می گذارد. مشخصا" کمتر می توان در مورد سن، نژاد، قوميت افراد با صدمه نخاعی کاری انجام داد. همانطور که بررسی های ما بر روی فاکتورهای استخدامی افراد نخاعی نشان می دهد، فاکتورهای مهم ديگری که تحت کنترل سياست ملی هستند وجود دارند. همانطور که اينجا نشان داده شده است ما می توانيم اهميت فاکتورهای ديگری نظير سطح تحصيلات، قابليت تحرک استفاده از علم کامپيوتر را ارزيابی کنيم. اين ها فاکتورهايی است که می تواند تحت تاثير تغيير سياست ملی قرار گيرد. - فردی با صدمه نخاعی که مدرک هنر دارد 36/5 امتياز بيشتر از فردی ميگيرد که هيچ تحصيلات دبيرستانی ندارد، اهميت تاثير تحصيلات بر روی استخدام در افراد نخاعی بيش تر از جمعيت عادی است. - فرد با صدمه نخاعی که با وسيله نقليه تغيير يافته خود قادر به رانندگی است از لحاظ استخدام بعد از کنترل ساير فاکتورها 18/7 امتياز بيشتر ميگيرد. - استفاده از کامپيوتر تاثير قوی بر روی در آمد افراد نخاعی نسبت به افراد جامعه دارد. در ميان افرادی که بعد از صدمه استخدام شده اند 68 درصد از کامپيوتر استفاده می کنند در مقابل با 47 درصد از نيروی کار در جمعيت عمومی با داشتن هزينه های صدمه نخاعی اهميت تخصيص سرمايه برای تحقيق هم در زمينه درمان و هم در پيدا کردن روشهايی برای کاهش اين هزينه ها مشخص می شود. در بين اين تلاشها هيچ چيز با اهميت تر از توجه به استخدام تعداد بيشتری از افراد نخاعی نيست. در بخش 7: " استخدام و درآمد " به نتايج جالبی می رسيم. اگر ما خانواده نخاعی را با يک خانواده جمعيت عمومی بر اساس خصوصيات آماری پايه مقايسه کنيم در می يابيم که درآمد خانواده هاطی که در آن شخص صدمه نخاعی استخدام شده است تفاوت قابل توجهی از درآمد خانواده هايی که در آن شخص صدمه نخاعی استخدام شده است تفاوت قابل توجهی از درآمد خانواده غير نخاعی با يک مزدبگير ندارد. حتی جالب تر اينکه در آن هيچ فرد مزدبگيری نباشد. بنابراين تفاوت های بين درآمد افراد نخاعی و غير نخاعی از بالا بودن نسبت افراد استخدام شده در جامعه عمومی نشأت می گیرد. و به نظر ما اهميت برآورد چنين يافته هايی تحقيقات و مطالعات بيشتری را می طلبد که اهميت استخدام را برای افراد با ضايعات نخاعی نشان دهد و به نظر ما اهميت برآورد هزينه های صدمه نخاعی برای تخصيص صحيح سرمايه و تلاش برای ارائه اختراعات و نوآوريهای ويژه می باشد. خلاصه اينکه ، معتقديم محاسبه هزينه های صدمه نخاعی مهم است بطوری که ما اطلاعاتی را برای تخصيص سرمايه و برای کشف اين ارزش داريم. همچنين، معتقديم که استفاده های ديگر اين مطالعه بر روی      هزينه ها و برای پی بردن بعلت کارکردن يا نکردن يک فرد با صدمه نخاعی می باشد. يکی از اهداف اوليه اين مجلد رسيدن به معلوماتی است که به ما در درک عوامل موثر در غير وابسته بودن وافزايش رفاه افراد با صدمه نخاعی کمک می کند. - استفاده از کامپيوتر تاثير قوی بر روی درآمد افراد نخاعی نسبت به افراد جامعه دارد. در ميان افرادی که بعد از صدمه استخدام شده اند 68 درصد از کامپيوتر استفاده می کنند در مقابل با 47 درصد از نيروی کار عمومی با داشتن هزينه های صدمه نخاعی مشخص می شود. در بين اين تلاشها هيچ چيز با اهميت تر از توجه به استخدام تعداد بيشتری از افراد نخاعی نيست. در بخش 7: " استخدام و درآمد" به نتايج جالبی می رسيم. اگر ما خانواده نخاعی را با يک خانواده جمعيت عمومی بر اساس خصوصيات آماری پايه مقايسه کنيم در می يابيم که درآمد خانواده هايی که در آن شخص صدمه نخاعی استخدام شده است تفاوت قابل توجهی از درآمد خانواده غير نظامی با يک مزدبگير ندارد. حتی جالب تر اينکه در آن هيچ فرد فرد ديگری نباشد. بنابراين تفاوت های بين درآمد افراد نخاعی و غير نخاعی از بالا بودن نسبت افراد استخدام شده در جامعه عمومی نشأت می گيرد. و به نظر ما اهميت برآورد هزينه های صدمه نخاعی برای تخصيص صحيح سرمایه و تلاش برای ارائه اختراعات و نوآوريهای ويژه می باشد. خلاصه اينکه معتقديم محاسبه هزينه های صدمه نخاعی مهم است به طوری که ما اطلاعاتی داريم برای تخصيص سرمايه و برای کشف ارزش، همچنين، معتقديم که استفاده های ديگر اين مطالعه بر روی هزينه ها اينست برای پی بردن به علت کارکردن يا نکردن يک فرد با صدمه نخاعی می باشد. يکی از اهداف اوليه اين مجله رسيدن به معلوماتی است که به ما در درک عوامل موثر در غير وابسته بودن و افزايش رفاه افراد با ضايعه صدمه نخاعی کمک   می کند. پاورقي :

1-April 1997-Vol-3u-No2-Page Vii 2-مخفف انجمن افراد مبتلا به فلج آمريکا که واحدی از انجمن سربازان آمريکاست که از لحاظ مالی اين مطالعه و Disability income system که گروهی از محققين دانشگاه Rutgers می باشند را برای انجام مطالعه حمايت می کنند. 3-اين بيمارستانها عبارتند از : بيمارستان Carig، انستيتو توانبخشی Kessler، مرکز پزشکی Santa clara، مرکز نخاعی Shephered هر کدام از بيمارستانها قسمتی از Model system هستند.

****

 منبع :كتاب  " تحليل هزينه های اجتماعی و درمانی آسيب نخاعی " - نويسنده  : مونرو بر كووتيز و همكاران - ترجمه : گروه مطالعاتي  آسيب هاي نخاعي - گروه پژوهشي تجهيزات  پزشكي  -انتشارات : پژوهشكده مهندسي و علوم پزشكي جانبازان - چاپ اول -1383

بازگشت به صفحه اصلی  

براي اطلاع از به روز رساني سايت  مشترك  شويد