1. فیزیولوژی دفع ادرار را به طور خلاصه شرح دهند.
2. ارتباطات عصبی مثانه را به طور خلاصه توضیح دهند .
3. پاتوفیزیولوژی مثانۀ نوروژنیک (مثانۀ عصبی ) را شرح دهند .
4. تقسیم بندی مثانۀ نوروژنیک را نام ببرند .
5. علائم ونشانه های مثانۀ نوروژنیک را نام ببرند .
6. نحوۀ تشخیص نوع مثانۀ نوروژنیک را توضیح دهند .
7. درمان های مورد استفاده در کنترل و ادارۀ مناسب مثانه در آسیب نخاعی را شرح دهند .
8. پاتوفیزیولوژی عفونت های ادراری در افراد با آسیب نخاعی را شرح دهند .
9. به اصول درمان عفونت های ادراری در افراد با آسیب نخاعی اشاره کنند .

یکی از مشکلات عمدۀ ناشی از آسیب نخاعی اختلال عملکرد مثانه و عوارض ایجاد شده در دستگاه ادراری است که به علت خطرات بالقوه نیازمند توجه ویژه و کنترل و ادارۀ دقیق است.

فیزیولوژی و پاتوفیزیولوژی

ادرار به طور مداوم در کلیه ها تشکیل و از طریق حالب ها به مثانه هدایت و در نهایت ادرار از مثانه توسط پیشابراه دفع می شود. کنترل ارادی ادرار به ارتباطات بین قشر مخ ، ساقهً مغز ، نخاع و مثانه بستگی دارد. مرکز کنترل کنندهً ادرار کردن ، ساقهً مغز است . قسمت عضلانی مثانه دترسور نام دارد. در محلی که مثانه به پیشابراه می رسد عضله ای به نام اسفنکتر خارجی قرار دارد که بطور عادی منقبض بوده و در فواصل بین ادرار کردن مانع نشت ادرار می شود.

به طور طبیعی مثانه و اسفنکتر آن تحت کنترل ارادی هستند ، یعنی فرد طبیعی بر ادرار کردن خود کنترل و تسلط دارد. کنترل ارادی ادرار کردن تحت نظارت مغز است. وقتی ادرار تجمع یافته در مثانه به 400 میلی لیتر برسد فرد احساس دفع ادرار پیدا می کند و اطلاعاتی از طریق نخاع به مغز فرستاده می شوند.

سپس اطلاعات لازم برای ادرار کردن طبیعی از مغز به مثانه بر می گردند و در صورتی که شرایط زمانی و مکانی برای دفع مناسب باشند ، مثانه برای بیرون راندن ادرار منقبض می شود و در همین حین اسفنکتر مثانه شل می شود تا راه خروجی مثانه باز شده و ادرار خارج شود.

تخلیهً مثانه نتیجهً عملکرد شبکهً عصبی عضلانی است که بلافاصله قبل از انقباض دترسور ( عضلهً مثانه) باعث شل شدن اسفنکتر پیشابراه می شود. هماهنگی مناسب (سینرژی) میان دترسور و اسفنکترهای پیشابراه ، نیازمند ارتباط عصبی ( دستگاه های عصبی خودکار و سوماتیک ) بی عیب و سالم بین مثانه و پیشابراه است .

علت اولیۀ اختلال عملکرد مثانه در افراد با آسیب نخاعی یکی از هم گسیختگی کامل یا ناکامل مسیر کنترل عصبی اسکفنکتر پیشابراهی خارجی است که منجر به عدم توانایی اسفنکتر برای شل شدن می شود .

سه مرحلۀ آخر فرایند ادرار کردن عبارتند از :
1. آگاهی از پر شدن مثانه از طریق فیدبک حسی
2. انقباض ارادی عضلۀ دترسور مثانه برای تولید فشار لازم در مثانه
3. شل شدن هماهنگ اسفنکتر خارجی مثانه برای باز شدن راه خروج ادرار و کاهش فشار داخل مثانه

عدم توانایی بسیاری از افراد با آسیب نخاعی در شل کردن اسفنکتر پیشابراهی خارجی و انقباض ارادی عضلۀ دترسور ، هم باعث احتباس ادراری و هم سبب خروج ناخواستۀ ادرار می شود . مشکلاتی چون بی اختیاری ادراری یا احتباس ادراری می تواند سبب عوارض دیگری مانند عفونت های ادراری ، ریفلاکس مثانه ای حالبی و یا هیدرونفروز شود .
بنابراین هدف از ادارۀ مناسب مثانۀ نوروژنیک پیشگیری از بالا رفتن باقیماندۀ ادراری در مثانه ( residual urine ) و کاهش فشار بالای داخل مثانه ای ناشی از اختلال عملکرد اسفنکتر است .

 

عصب دهی مثانه از اعصاب لگنی است که از طریق شبکه ساکرال با نخاع به ویژه قطعات S2 وS3 ارتباط دارند. هم اعصاب حسی و هم اعصاب حرکتی از طریق اعصاب لگنی به مثانه می رسند.
اعصاب حسی میزان کشش و اتساع جدار مثانه را گزارش می کنند. پیام های کششی پیشابراه خلفی بسیار قوی هستند و عمدتاً مسئول شروع رفلکس های تخلیه مثانه هستند.


اعصاب حرکتی كه از طریق اعصاب لگنی به مثانه می روند از نوع پاراسمپاتیک هستند. فیبرهای حرکتی به سلولهای عقده اي واقع بر جدار مثانه وارد می شوند و سپس اعصاب پس عقده ای کوتاه از آنجا به عضله دتروسور می روند.
علاوه بر اعصاب لگنی، دو نوع عصب دیگر نیز در عملکرد مثانه مؤثرند . مهمترین آنها رشته های عصبی حرکتی اسکلتی هستند که از طریق عصب پودندال به اسفنکتر خارجی مثانه می روند. این رشته ها از نوع اعصاب سوماتیک هستند که به عضله اسکلتی و ارادی اسفنکتر می روند و آن را کنترل می کنند. ضمن آنکه مثانه از زنجیره سمپاتیک و از طریق اعصاب هیپوگاستریک، رشته های عصبی سمپاتیک را دریافت می کند که بیشتر با قطعه L2 نخاع ارتباط دارند. احتمالاً تأثیر این رشته ها بر انقباض مثانه نا چیز است.




 

برخی از رشته های عصبی حسی تر از طریق اعصاب سمپاتیک به نخاع می روند و ممکن است در احساس پری مثانه و گاهی حس درد مهم باشند.

اگر رشته های عصبی حسی که از مثانه به نخاع می روند تخریب شوند، پیام های کششی از مثانه به نخاع نمی رسند و رفلکس دفع ادرار انجام نخواهد شد. در این صورت با وجود سالم بودن رشته های حرکتی مثانه و سالم بودن ارتباطات عصبی در مغز، کنترل مثانه از دست فرد خارج خواهد شد.

در این موارد، مثانه به جای آن که به صورت دوره ای تخلیه شود، تا حداکثر ظرفیت خود پر می شود و هر از گاهی قطرات ادرار به پیشابراه وارد می شود. این حالت را بی اختیاری ناشی از لبریز شدن مثانه می گویند.صدمات تخریبی ناحیه ساکرال نخاع ، از علل شایع آتونی مثانه می باشند.

در صورتی که نخاع در بالاتر از ناحیه ساکرال آسیب ببیند ولی قطعات ساکرال سالم بمانند ، رفلکس های تیپیک دفع ادرار باقی خواهند بود
البته در این صورت کنترل مغزی از بین خواهد رفت.

رفلکس های دفع ادرار طی چند روز تا چند هفته اول پس از آسیب نخاعی مهار شده می مانند. زیرا از دست رفتن ناگهانی ایمپالس های مغزی باعث «شوک نخاعی» می شود.

اگر مثانه به طور متناوب با سوند ادراری تخلیه شود ، از آسیب به مثانه بر اثر کشیدگی بیش از حد آن جلوگیری می شود و تحریک پذیری رفلکس دفع ادرار کم کم افزایش می یابد تا در نهایت رفلکس های تیپیک دفع ادرار برگردد ، با بازگشت رفلکس دفع ادرار ، تخلیه مثانه به صورت دوره ای ولی بدون احساس دفع ادرار انجام می شود .

گاهی تحریک (نظیر خاراندن یا قلقلک دادن ) پوست ناحیه تناسلی باعث پیدایش رفلکس دفع ادرار می شود و لذا برخی از افراد بدین وسیله می توانند ادرار خود را کنترل کنند.

از دیگر اختلالات دفع ادرار به دنبال آسیب نخاعی ، مثانۀ نوروژنیک بی مهار است که سبب دفع مکرر و بدون کنترل ادرار می شود.

این حالت ناشی از آسیب ناقص نخاع است که باعث می شود بیشتر پیام های مهاری قطع شود.

بنابراین ایمپالس هایی که دائماً از مغز به نخاع می رسد نواحی ساکرال را چنان تحریک پذیر می سازد که حتی مقادیر کم ادرار نیز باعث پیدایش رفلکس غیر قابل کنترل دفع می شود و بدین وسیله تکرر ادرار پیش می آید.

بنابراین همانطور که در قبل اشاره شد و با توجه به مطالب فوق علت اولیۀ اختلال در عملکرد مثانه در ضایعۀ نخاعی قطع کامل یا ناکامل مسیر کنترل عصبی اسفنکتر پیشابراهی خارجی است که منجر به عدم توانایی اسفنکتر برای شل شدن و عدم طی کردن سه مرحله ذیل که مربوط به انتهای فرایند تخلیۀ ادرار طبیعی هستند ، می گردد :

1- آگاهی از پرشدن مثانه توسط فیدبک حسی
2- انقباض ارادی عضله دترسور مثانه برای ایجاد فشار لازم در مثانه
3- شل شدن اسفنکتر پیشابراهی خارجی برای شروع ادرار و کاهش فشار داخل مثانه

 

عدم توانایی بسیاری از افراد داراي ضايعه نخاعي در شل شدن اسفنکتر خارجی و انقباض ارادی عضله دترسور باعث مشکلاتی هم به صورت احتباس ادراری و هم خروج خودبه خود ادرار می شود. مشکلاتی چون بی اختیاری یا احتباس ادراری عوارضی چون عفونت های ادراری ، ریفلاکس مثانه ای حالبی و هیدرو نفروز را به دنبال خواهند داشت. بنابراین کنترل و ادارۀ مناسب مثانۀ نوروژنیک ، از افزایش یافتن باقیماندۀ ادراری و بالا رفتن فشار داخل مثانه که در نتیجۀ اختلال عملکرد اسفنکتر ایجاد می شود ، پیشگیری می کند.


 

• مثانۀ نوروژنیک ناشی از ضایعات بالای قطعات ساکرال
همانطور که قبلاً اشاره شد بیشتر این ضایعات به علت سالم بودن رفلکس های ساکرال و فقدان اثر مهاری مراکز بالاتر موجب مثانه و اسفنکتر اسپاستیک می شود.
• مثانه نوروژنیک ناشی از ضایعات قطعات ساکرال یا پایین تر
همانطور که قبلاً گفته شد این ضایعات موجب مثانۀ نوروژنيك شل می شوند .

برای آشنایی بیشتر در زیر به سه تقسیم بندی معمول دیگر مثانۀ نوروژنیک اشاره می شود :
1. بر اساس سطح درگیری نورون محرکه
• مثانۀ نوع نورون محرکۀ فوقانی
 کامل
 ناکامل
• مثانۀ نوع نورون محرکۀ تحتانی
 کامل
 ناکامل

2. بر اساس کنترل اسفنکتر پیشابراهی خارجی
• گروه C : کنترل ارادی قشر مغزی اسفنکتر از طریق مسیر سالم باقیماندۀ سربرواسپاینال ( cerebrospinal ) کنترل می شود . در افراد با آسیب نخاعی ناکامل معمول است .
• گروه S :کنترل سینرژیک نخاعی با باز شدن رفلکسی سینرژیک اسفنکتر با استفاده از تحریک جلدی یا سایر تحریکات - 10 % تا 15% افراد با آسیب نخاعی کامل را شامل می شود . از وسیلۀ جمع کننده خارجی استفاده می شود .
• گروه Q : هیچ کنترل سینرژیک کورتیکال ( قشر مغزی ) یا نخاعی وجود ندارد . عملکرد طبیعی دست برای سوندگذاری توسط خود فرد وجود ندارد . در افراد با کوادری پلژی کامل معمول است . روش جراحی در نظر گرفته می شود .
• گروه P : هیچ کنترل سینرژیک کورتیکال ( قشر مغزی ) یا نخاعی وجود ندارد ، اما عملکرد طبیعی دست برای انجام سوند گذاری متناوب توسط خود فرد یا انجام مانور کشش آنال وجود دارد .در افراد پاراپلژی کامل معمول است .روش TUR و یا اسفنکترکتومی در نظر گرفته می شود .


3. بر اساس عملکرد مثانه
• مثانه شوک نخاعی
• مثانۀ بی مهار
• مثانۀرفلکسی
 هماهنگ
 نا هماهنگ
• مثانۀ خودکار
• مثانۀ فلج حرکتی
• مثانۀ فلج حسی
• مثانۀترکیبی نورون محرکۀ فوقانی و نورون محرکۀ تحتانی

• تخریب عصبی در بالای کونوس مدولاریس
 دفع غیر ارادی ادرار به صورت مکرر ، خودبخود و ناچیز
 تحریک ادرار کردن با تحریک پوست شکم ، ران یا دستگاه تناسلی
 تکرر و فوریت ادرار
• تخریب عصبی در قطعات ساکرال یا پایین تر
 احتباس
 بی اختیاری ناشی از لبریزشدن مثانه

ارزیابی جامع وکامل مثانه توصیه می شود.

1. معاینه فیزیکی

وجود حس ساکرال
وجود حس ساکرال به صورت سوزن سوزن شدن، دال بر آسیب ناکامل نخاع می باشد و اغلب همراه با سالم بودن حس پری مثانه است.


وجود حرکت ارادی انگشت پا یا منقبض کردن و شل کردن اسفنکتر آنال
دال بر بهبود عملکرد مثانه می باشد . زیرا این علائم نشان دهندۀ سالم بودن کنترل ارادی اسفنکتر پیشابراهی و هماهنگی عضلۀ دترسور و اسفنکتر است. افراد با ضایعه نخاعی ناکامل تقریباً همیشه عملکرد مثانه شان طبیعی است. با وجود این، حرکت ارادی انگشت پا نمی تواند در افتراق انواع اختلالات ادرار کردن نوروپاتیک نقشی داشته باشد و برای این منظور نیاز به تستهای اورودینامیک وجود دارد.
پاسخ های پوستی سمپاتیک
پاسخ های پوستی سمپاتیک دست و پا در تشخیص عدم هماهنگی در عمل گردن مثانه ارزشمندند.همچنین بهبود پاسخ پوستی سمپاتیک محیطی یک ابزار تشخیصی حساس برای تشخیص کفایت گردن مثانه در افراد داراي ضايعه نخاعي است.همراهی پاسخ های پوستی سمپاتیک غیرطبیعی در افراد داراي ضايعه نخاعي با عدم هماهنگی در عمل گردن مثانه نشان می دهد که سالم بودن مسیر نخاعی سمپاتیک نزولی برای همکاری مجموعه وزیکویورترال ضروری است.


2. تست آب-یخIce-Wter Test

این تست مکملی مفید برای بررسی های اورودینامیک در افرادی است که دارای مثانه نوروژنیک هستند ونیز افرادی که تفسیر اختلال ادراری آنها مشکل است. این تست می تواند برای تسریع در پدیدار شدن رفلکس ادرار کردن به کار رود و موجب ادرار کردن در طی سیستوگرافی شود.

3. مثبت بودن تون آنال و وجود رفلکس بولبوکاورنوس در معاینه رکتوم

دلیلی بر عملکرد هماهنگ دترسور- اسفنکتر یا بهبود مثانه نمی باشد.

4.باقيمانده ادراري

در افرادی که به راحتی ادرار می کنند، در صورتی که باقیمانده ادراری کمتر از 60 سی سی باشد نیازی به سوندگذاري نیست.

بررسی های اورودینامیک
بررسی های اورودینامیک می تواند عملکرد نورولوژیک عضله دترسور و اسفنکتر پیشابراهی خارجی را نشان دهد. از آنجایی که عوارض


اورولوژیک علت میزان بالایی از موربیدیتی ومورتالیتی در میان افراد داراي ضايعه نخاعي است ، همۀ افراد باید تحت ارزیابی اورودینامیک قرار گیرند و اداره و کنترل دستگاه ادراری بیشتر بر اساس یافته های اورودینامیک برنامه ریزی می شود تا سابقه نورولوژیک.

بررسی های اورودینامیک موارد ذیل را شامل می شود:

تعیین اینکه آیا فرد حس پر بودن مثانه دارد یا خیرو گنجایش مثانه وقتی فرد احساس فوریت در دفع ادرار می کند چقدر است.حجم مثانه با اندازه گیری های قابل انجام توسط سونوگرافی تخمین زده می شود.

الکترومیوگرافی اسفنکتر پیشابراهی خارجی

این تست مشخص می کند که آیا فرد به طور ارادی می تواند اسفنکتر پیشابراهی خارجی را منقبض و شل کند یا خیر.
کنترل ارادی این اسفنکتر دلیلی بر بازگشت عملکرد طبیعی مثانه است و اغلب در افراد با ضایعه نخاعی ناکامل دیده می شود.همچنین با این تست فعالیت خودبخود و پتانسیل عملکرد حرکتی اسفنکتر پیشابراهی خارجی بررسی می شود.

سیستومتروگرام/الکترومیوگرافی اسفنکتر

انجام سیستوگرام و الکترومیوگرافی اسفنکتر با هم، زمان لازم برای فعالیت اسفنکتر به دنبال افزايش فشار داخل مثانه را تعیین می کند، ضمن آنکه مشخص می کند آیا عضله دترسور و اسفنکترهماهنگ با هم عمل می کنند یا خیر. روش اجرای این تست به این صورت است که در ابتدا مثانه با نرمال سالین تاحداکثر گنجایش آن پرمی شود، فشار مثانه ثبت وفعالیت اسفنکتر پیشابراهی خارجی با الکترومیوگرافی مشخص می شود و پاسخ فرد مشاهده می گردد.
افزایش ناگهانی درفشار داخل مثانه دلیلی بر انقباض عضله دترسور است. (این عضله در افراد با شوک نخاعی و ضایعات نورون محرکه تحتانی منقبض نمی شود.)

وقتی که عضله دترسور منقبض می شود:

• در این زمان گنجایش مثانه معادل میزانی از ادرار است که قبل ازبی اختیاری می تواند در مثانه ذخیره شود.


• حداکثر فشار مثانه با حداکثر فشار اسفنکتر پیشابراهی خارجی مقایسه می شود تا جهت جریان ادرار تعیین شود.
• الکترومیوگرافی فعالیت اسفنکتر به طور همزمان هماهنگی یا عدم هماهنگی را تعیین می کند.در افرادی که دارای عدم هماهنگی بین اسفنکتر و عضله دترسور هستند،ادرار کردن به طور ناقص انجام می شود. فشار به سمت عقب ناشی از بالا بودن فشار اسفنکتری به خاطر آن که ادرار را به سمت بالای مجاری ادراری می راند برای مجاری ادراری فوقانی زیان آور است.
 

این روش ها به طور مکرر به منظور تخلیه ادرار توسط افراد استفاده می شودو می تواند برای تعیین تخلیه یا عدم تخلیه ادرار استفاده شود.این روش ها میتواند در شل شدن اسفنکتر پیشابراهی خارجی و افزایش فشارمثانه مؤثر باشد یا نباشد.در افراد باضایعات نورون محرکه فوقانی،این مانورها باعث افزایش فعالیت اسفنکتر و فشار داخل مثانه شود.در بسیاری از افراد با ضایعه نخاعی کامل ،کشش آنال انقباض هم اسفنکتر و هم عضله دترسور را به دنبال دارد.
 

در این روش فشارحداکثر در پیشابراه با فشار داخل مثانه در سیستوگرام مقایسه می شودوبه این ترتیب اطلاعاتی در مورد تخلیه مثانه به دست می آید.

اسکن نوکلئر، سونوگرافی کلیه و VCUG

به منظور ارزیابی وجود ریفلاکس اسفنکتر پیشابراهی خارجی ،سنگ های ادراری، وجود تهدید نارسایی کلیه وکنتراندیکاسیون های آموزش مجدد مثانه باید برای همه افراد با مثانه نوروژنیک انجام شود.

o افراد با آسیب های سطحT12-L2 اغلب به علت درگیری سیستم عصبی سمپاتیک در همان مراحل اولیه بعد از آسیب دچار ریفلاکس اسفنکتر پیشابراهی خارجی می شوند.
o تخریب کلیه ممکن است بدون هیچ تظاهری صورت گیرد.بنابراین انجام معاینات سالانه و انجام سونوگرافی و اسکن کلیه اندیکاسیون دارد.


o در افراد دارای سنگ ادراری،ممکن است به اوروگرافی داخل وریدی نیاز باشد.رنوگرام رادیو نوکلئید عملکرد کلیوی را تعیین و به برنامه ریزی درمانی کمک می کند.
o سونوگرافی وقتی انجام می شود که مثانه کاملاً پر باشد تا هیدرونفروز در افراد بدون علامت به خوبی تشخیص داده شود.
o سونوگرافی و اسکن کلیه روشهایی ایمن، حساس و اختصاصی برای تشخیص هیدرونفروز هستند و ترکیب این دو جایگزین مطمئنی برای اوروگرافی داخل وریدی در پیگیری طولانی مدت افراد با مثانه نوروژنیک می باشد.
 

روشهای مختلفی برای اداره و کنترل اختلال مثانه نوروژنیک وجود دارد . ناتوانی در نگهداری و یا تخلیۀ کامل ادرار با استفاده از یک یا
چند روش از این روش ها کنترل می گردد تا از بی اختیاری یا احتباس ادراری و عوارض ناشی از آنها شامل : عفونت های ادراری و
اختلال عملکرد کلیه جلوگیری شود.

اداره وکنترل صحیح مثانه منجر می شود به :
1) تخلیه کافی مثانه
2)پایین آمدن فشار مثانه و
3) ادرار کردن با فشار پایین
و در نتیجه باعث پیشگیری از موارد ذیل می شود :
عفونت های ادراری ، صدمه به دیواره مثانه ، اتساع بیش از حد مثانه ، ریفلاکس مثانه ای- حالبی ، سنگ های ادراری ، هیدرونفروز ،

کنترل وادارۀ صحیح مثانه باعث تقریباً حذف نارسایی کلیه به عنوان علت ناخوشی افراد با آسیب نخاعی در طولانی مدت شده است. عمدۀ درمان شامل استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک و سوند گذاری است اما در مواردی که امکان استفاده از این روش ها وجود ندارد یا کنترل مناسب انجام نمی شود ، اسفنکترکتومی پیشنهاد می شود.

برای کنترل و ادارۀ مثانه ، ترکیبی از داروهای آنتی کولینرژیک با دوز بالا مؤثر است و عوارض ثانویۀ زیادی ندارد . تجویز یک داروی آنتی کولینرژیک به همراه سوندگذاری متناوب به روش تمیز در صورت داشتن اندیکاسیون ، ریسک عوارض ادراری را کاهش می دهد ، سطح بی اختیاری را بهبود می بخشد و کیفیت زندگی را بالا می برد .



1. مانور والسالوا یا ضربه زدن به شکم
در افراد با ضایعه نخاعی ناکامل استفاده می شود تا با شل شدن اسفنکتر پیشابراهی خارجی و افزایش فشار داخل مثانه تخلیه ادرار صورت گیرد.
2. کشش آنال (با دو انگشت) و مانور والسالوا
در افراد با ضایعه نخاعی کامل به طور همزمان انجام می گیرد تا وضعیت دلخواه ایجاد شود.
3. آموزش دادن مثانه
این روش در صورت بهبود کافی نوروفیزیولوژیک طناب نخاعی امکان پذیر است. در صورتی که احتمال داده می شود عملکرد مثانه بازگردد ، باید از سوندگذاري متناوب پرهیز شود.
4. سوندگذاري متناوب
به روش استریل و به طور معمول به دنبال مرحلۀ حاد آسیب نخاع و در بیمارانی که تخلیۀ مثانه شان به طور ناقص صورت می گیرد ، مورد استفاده قرار می گیرد. این روش بدون توجه به سطح ضایعه و کامل یا ناکامل بودن آن باعث حفظ حجم پذیری مثانه می شود واز عوارض مجاری ادراری فوقانی همراه با کاهش ظرفیت مثانه پیشگیری مي کند. سوندگذاري متناوب ایمن ترین روش تخلیۀ ادرار به هنگام وجود عوارض ادراری است . این روش به عنوان کنترل و ادارۀ مثانه در مراحل اولیۀ بعد از آسیب نخاعی توصیه می شود تا بررسی های اورولوژیک انجام و تصمیمات نهایی برای روش کنترل مثانه گرفته شود.

o برای پیشگیری از عفونت ادراری هر 4 تا 6 ساعت انجام می شود تا از عفونت ادراری پیشگیری شود و یا هر زمانی که مثانه پر است انجام می شود تا از افزایش فشار داخل مثانه ، اتساع بیش از حد مثانه ، بی اختیاری وعفونت مجاری ادراری جلوگیری شود.
o در صورت وجود باکتریوری با فاصله زمانی هر 3 ساعت یا کمتر انجام شود.
o داروهای آنتی کولینرژیک برای کاهش انقباض مثانه و افزایش ظرفیت آن توصیه می شوند تا از
بی اختیاری ادراری در فواصل سوندگذاري جلوگیری شود.
o در طولانی مدت سوندگذاري متناوب با تکنیک تمیز ، هر 4 تا 6 ساعت برای تخلیه کامل مثانه و پیشگیری از افزایش فشار داخل مثانه ، اتساع بیش از حد مثانه ، بی اختیاری و عفونتهای ادراری مکرر انجام می شود.
o در طولانی مدت سوندگذاری متناوب با روش تمیز هر 4 تا 6 ساعت یا کمتر انجام می شود تا مثانه به طور کامل تخلیه شود و از افزایش فشار داخل مثانه ، اتساع بیش از حد مثانه و عود مکرر عفونت های مجاری ادراری پیشگیری شود .



 

در مرحلۀ حاد بعد ازآسیب به نخاع که دریافت و دفع مایعات بايد به دقت کنترل شود ، از سوندگذاري مداوم استفاده می شود . البته برخی افراد به علت عدم توانايي به کارگیری سایر روش های کنترل مثانه به دنبال مرحلۀ حاد باید همچنان از این روش استفاده کنند.

در صورت استفاده از این روش برای پیشگیری از باکتریوری و سایر عوارض به نکات زیر باید توجه کرد :
o جا به جا کردن و ورود و خروج سوند باید با دقت و روش صحیح انجام شود.
o از انسداد خروجی سوند ، بستن و پیچ خوردگی سوند جلوگیری شود .
o دریافت مایعات به منظور استمرار جریان ادرار و کاهش رسوبات ادراری افزایش یابد .
o برای جلوگیری از اتساع بیش از حد کیسه ادرار و بازگشت ادرار به مثانه ، به طور مرتب و مکرر کیسه ادرار تخلیه گردد.
o سوند با نوار به دیوارۀ شکم بسته شود تا از زخم های فشاری در زاویۀ آلتی-کیسه بیضه ای و آسیب به پیشابراه جلوگیری شود .
توجه به این نکات ضروری است که :
 استفاده از سوندگذاري مداوم در طولانی مدت ریسک ابتلا به کانسر مثانه را به ویژه در افرادی که برای بیش از 10 سال از این روش استفاده کرده اند ، بالا می برد ضمن آن که احتمال ابتلا به عفونت ادراری با این روش نسبت به سوندگذاري متناوب بیشتر است
 گرچه بروز سنگ های مثانه به دنبال آسیب نخاعی ، به طور قابل توجهی کاهش یافته است ، مردان و افرادی که از روش سوند گذاری مداوم و متناوب استفاده می کنند خطر بالاتری برای ابتلا طی سال های بعد از آسیب دارند . سوند گذاری برای مدت طولانی با افزایش قابل توجه خطر تشکیل سنگ مثانه همراه است که ارتباطی با سن ، جنس ، سطح ضایعه و نوع سوند ( سوپراپوبیک یا پیشابراهی ) ندارد .
 سنگ های ادراری همچنان علت مهمی برای ناخوشی و نگرانی است ، و تشخیص و درمان سنگ های ادراری در افراد با آسیب نخاعی باعث حفظ عملکرد کلیه و کاهش عوارض می شود .
 به این ترتیب در فردی که از روش سوند گذاری مداوم استفاده می کند باید سیستوسکوپی در نظر گرفته شود .

o بکلوفن
هیپر رفلکسی مثانه و فعالیت اسفنکتر را کاهش داده ، ظرفیت مثانه را افزایش می دهد. باعث می شود بیماران نیازی به سوند گذاری مداوم نداشته باشند .




o اکسی بوتینین

حجم پذیری مثانه را افزایش و فشارمثانه را کاهش می دهد. در افراد با هیپر رفلکسی عضله دترسور ایمن و مؤثر است. دوز تا 30 میلی گرم در روز آن به خوبی تحمل می شود.

o سیپرو فلوکساسین

در پیشگیری از عفونت ادراری در افراد داراي ضايعه نخاعي با مثانه نوروژنیک مؤثر است.
 

o ترازوسین

حجم پذیری مثانه و بی اختیاری را در افراد با آسیب نخاعی که علیرغم سوند گذاری متناوب ، حجم پذیری ضعیف مثانه داشته اند ، می تواند بهبود ببخشد . به خوبی تحمل می شود و در کاهش انسداد خروجی مثانه در بسیاری از بیماران مؤثر است و در درمان دیس سینرژی مثانه ای- اسفنکتری باید قبل از در نظر داشتن جراحی در نظر گرفته شود .

7. طب سوزنی الکتریکی Electroacupuncture ))

طبق مطالعات انجام شده ، در احتباس ادراری متعاقب آسیب نخاعی دارای تأثیر درمانی بوده است .

8. درمان جراحی مثانۀ نوروژنیک

در درمان جراحی مثانۀ نوروژنیک دو هدف دنبال می شود:

1- کنترل وادارۀ مثانۀ نوروژنیک
2- بهبود عملکرد مثانه در نگهداری ادرار ،کاهش نشت ادرار در فواصل سوندگذاري و کاهش مقاومت درناژ ادرار

1. درمان های جراحی مثانۀ نوروژنیک برای کنترل وادارۀ مثانۀ نوروژنیک به شرح ذیل می باشند :

• sphincterotomy
• sphincter stent prosthesis
• Ballon dilation
• Transurethral resection
• Suprapubic catheterization
• Urinary divertion



2. درمان های جراحی مثانه نوروژنیک برای بهبود عملکرد مثانه در نگهداری ادرار به شرح ذیل می باشند:

• Denervation
• Cystoplasty
• Implantable infusion systems
• Electrostimulation

 

عفونت ادراری عارضۀ مهم مثانۀ نوروژنیک در افراد با آسیب نخاعی است که باعث میزان بالایی از مورتالیتی و موربیدیتی در این افراد می شود.

به علت اختلال در حس ، نشانه های کلاسیک عفونت ادراری شامل سوزش به هنگام ادرار کردن، تکرر ادرار، فوریت در ادرار کردن و درد سوپراپوبیک در این افراد قابل اعتماد نخواهند بود.

گاهی اوقات عفونت ادراری از نظر پنهان می ماند و درمان نمی شود. باکتریوری (وجود باکتری در ادرار) در افراد دارای سوند دائمی بسیار شایع می باشد.

افتراق و تشخیص باکتریوری ناشی از مجاری ادراری فوقانی و تحتانی از هم بسیار مهم است زیرا عفونت مجاری ادراری فوقانی خطر آسیب و تخریب کلیه را در بردارد.

 در صورتی که بافت مجاری ادراری مورد تهاجم ارگانیسم ها قرار بگیرد گلبول های سفید افزایش خواهد یافت.
بررسی مجاری ادراری فوقانی در افراد داراي ضايعه نخاعي به وسیله سو نوگرافی انجام می شود که روشی غیر تهاجمی، در دسترس و ارزان تر از اسکن نوکلئر است.

علاوه بر آن سونوگرافی کلیه اطلاعاتی در مورد ساختمان مجاری ادراری فوقانی در اختیار قرار می دهد که در اسکن نوکلئر کلیه دیده نمی شود.

افراد داراي ضايعه نخاعي بایستی برای اطمینان از صحیح بودن درمان، به وسیله کشت ادرار مورد ارزیابی قرار بگیرند.

سوندگذاري منظم به طور معناداری با باکتریوری در افراد داراي ضايعه نخاعي همراهی دارد. درمان با آنتی بیوتیک برای یک یا دو هفته


منجر به بازگشت عفونت می شود و درمانهای آنتی بیوتیک نا کافی و تکراری منجر به مقاومت ارگانیسم ها در برابر آنتی بیوتیک ها خواهد شد.

مقاومت ضد میکروبی در افراد داراي ضايعه نخاعي سرپایی شایع می باشد. افراد داراي ضايعه نخاعي دچار عفونت ادراری علامتدار بایستی با آنتی بیوتیک های اختصاصی و ویژه در کوتاهترین زمان درمان شوند .

درمان عفونت ادراری علامتدار با سیپرو فلوکساسین برای 14 روز در مقایسه با درمان کوتاه مدت 3 روزه نتیجه بهتری خواهد داشت و علائم بالینی را بهبود خواهد بخشید.

البته، منافع پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک با عوارض و مضرات آن مانند مقاومت آنتی بیوتیکی باکتری سنجیده و سپس تصمیم گیری خواهد شد.

شستشوی مثانه با نرمال سالین و شمارش باکتری انجام می شود.

شستشوی مثانه با نئو مایسین / پلی مایسین در تغییر مقامت بیشتر ارگانیسم ها مؤثر است.

مدرکی قاطع در مورد مفید بودن استفاده منظم از آنتی بیوتیک برای پروفیلاکسی در افراد با مثانه نوروژنیک ناشی از آسیب وجود ندارد.