کنترل  دستگاه ادراری در افراد  ضايعه نخاعي

www.isaarsci.ir

 دستگاه ادراری تشکيل شده از :

دو کليه، که مواد زائد خون را تصفيه می کنند نظير آب و نمکها. ميز نای ها ، که ادرار توليد شده در کليه ها را طی حرکات موجی به سمت پايين می فرستند. مثانه ، به هر کليه يک ميزنای متصل شده که ادرار توسط آنها به داخل مثانه سرازير و در آن تجمع می يابد. مجرای خروج ادرار، ادرار از طريق آن به خارج از بدن هدايت می شود. مثانه به عنوان يک مخزن عمل می کند و می تواند بدون هيچ مشکلی تا 400 ميلی ليتر ادرار را درون خود نگهداری نمايد. وظيفه مثانه جمع کردن ادرار است و زمانی که ادرار به حد لازم جهت تخليه برسد آن را خارج می نمايد.برای کمک به اين وظيفه ( تجمع و خروج ادرار ) يک عضله در دهانه مثانه ( اسفنکتر) بطور طبيعی باز و بسته می شود. معمولا" موقعي که مثانه پر می گردد از طريق طناب نخاعی پيامی به مغز فرستاده ميشود، تا فرمان خروج ادرار جمع شده  صادر گردد. وقتی که زمان دفع ادرار نيز فرا برسد، مغز پيامی را از طريق طناب نخاعی به مثانه می فرستد. طی اين پيام، عضلات مثانه منقبض و عضله اسفنکتر واقع در قسمت بالائی مجرای خروج ادرار منبسط  می شود. در اين حالت ادرار از مجرای ادرار سرازير و بيرون می ريزد در شرايط طبيعی مثانه به خوبی تخليه می شود. با بروز آسيب های نخاعی، در پيامهای مذکور اختلال ايجاد می شود، در اين شرايط نياز است اقداماتی جهت ايمنی و تخليه مناسب مثانه صورت پذيرد. چرا که  تخليه ناقص مثانه منجر به بروز مشکلات قابل ملاحظه ای می شود. موقعيکه دفع ادرار صورت می گيرد، بعد از تخليه نيز مقداری ادرار در مثانه باقی می ماند ( که به " ادرار باقیمانده " معروف است ) و وقتی مقدار آن بيش از 80 mLs ميلی ليتر باشد، به احتمال زياد باعث ايجاد و پيشرفت عفونت می شود. همچنين عفونت می تواند باعث تشکيل سنگ / توده گشته که معالجه عفونت ها در حضور اين سنگ ها بی نهايت مشکل است.   اثرات آسيب نخاعی بر عملکرد مثانه تقريبا" در تمامی انواع آسيب های نخاعی،  کنترل کامل مثانه از بين می رود و طی چند روز اوليه مثانه حالت فلجی پيدا می کند. لذا بوسيله يک سوند، ادرار بطور مداوم از مثانه بيرون کشيده می شود. گر چه با از بين رفتن شوک اوليه، ريتم طبيعی مثانه ( توانائی غير ارادی مثانه برای خروج ادرار ) تدريجا" بر می گردد ولی کنترل اختياری تخليه کامل ادرار معمولا" مختل می شود. در واقع، آنچه مطرح شد بدين معنی است که: موقعی که آسيب نخاعی بروز کند يک سوند پايدار و مداوم استفاده خواهد شد. آزمايشات ادرار تا موقعی که " شوک نخاعی " از بين برود بطورساعتی انجام خواهد شد. با اين عمل از نحوه عملکرد کليه ها اطمينان حاصل می شود و همچنين مطمئن خواهيد گشت که با از بين رفتن شوک مايعات بيش از حد لازم از طريق سرمها ( تزريقات داخل وريدی جهت درمان ) گرفته نخواهد شد. بعد از اينکه شوک نخاعی از بين رفت، تدريجا" می توان خوردن و آشاميدن را بطور طبيعی آغاز نمود تا يک وضعيت مناسبتری ايجاد شود. در اين موقع ادرار تشکيل شده طی هر 8 ساعت يکبار آزمايش خواهد شد. مقدار ورود و خروج مايعات به بدن کنترل خواهد شد تا موقعی که تيم پزشکی مطمئن شوند که وضعيت رضايت بخش است. بعد از ضايعه طناب نخاعی، مثانه بعلت آسيب نخاع به شکل قبلی عمل نخواهد کرد و ميزان ضايعه است که ، نحوه عمل مثانه را تعيين خواهد کرد.  عصب مثانه از اعصاب ساکرال ( لگنی )2و3و4 منشعب می شود. اگر آسيب زير L1 باشد، مثانه در اجرای فعاليتهای انعکاسی ناتوان شده و انقباضی نخواهد داشت. اگر آسيب بالای L1 باشد و اعصاب پايين تر سالم باشند، ممکن است مثانه بدليل انقباضات انعکاسی فشار بالائی داشته باشد ( تونیک / اسپاستيک )    هدف از کنترل عملکرد مثانه، حفاظت کليه ها از آسيب است. روش انتخاب شده برای کنترل مثانه نيز با توجه به وضعيت شخصی افراد فرق می کند. انتخاب مناسبترين روش کنترل مثانه به عوامل زيادی بستگی دارد. روش زندگی ، توانائی فيزيکی فرد و وضعيت کارکرد مثانه، همگی روی انتخاب بهترين شيوه کنترل مثانه موثرند. بمنظور ارزيابی وضعيت دستگاه ادراری، آزمايشاتی وجود دارند که پيشنهاد خواهد شد. اين آزمايشات در تشخيص اوليه و به موقع ناهنجاريهائی که می تواند بر روی بهداشت و زندگی فرد تاثير بگذارند کمک می کنند. برای مثال اگر فشار داخل مثانه به مقدار زيادی بالا برود، اين خطر وجود دارد که ادرار نتواند به درون مثانه وارد شود و ممکن است در جهت اشتباه و به سمت بالا بازگشت می کند. بازگشت ادرار عفونی نهايتا" منجر به آسيب کليه ها خواهد شد. البته اين مسئله خيلی شايع است و در گذشته علت عمده مرگ زود هنگام  افرادی که ضايعه طناب نخاعی داشته اند بوده است.   روشهای بررسی وضعيت مثانه: بعضی از روشهای بررسی مثانه که ممکن است مورد نياز باشد شامل موارد زیر است: 1-آزمايشات ميکروسکوپی ( MSU)= برای انجام آزمايشات ميکروسکوپی، هر هفته (در بيمارستان ) يک نمونه ی ادرار گرفته می شود. اين نمونه برای بررسی وجود عوامل عفونی تحت عنوان ( bugs) آزمايش خواهد شد. اگر عوامل عفونی در ادرار ديده شوند، علامت درجه ای از عفونت است، که اگر لازم باشد، آنتی بيوتيکها برای مقابله با آن مورد نياز است. نتايج آزمايشات گرفته شده ارزيابی خواهند شد و اگر نياز  باشد پزشک شما   آنتی بيوتيکهايی را تجويز خواهد کرد. بعد از ترخيص از  بيمارستان توصيه می شود که 3 تا 5 بار در سال ( يا هر زمانی که شما فکر می کنيد ممکن است عفونت مثانه داشته باشيد ) ادرارتان را آزمايش کنيد تا وجود هر گونه عفونتی تشخيص داده شد. پزشکان محلی هم می توانند اين نمونه آزمايشات را  تجويز و بررسی نمايند. 2-آزمايشات اوروديناميک: ( اين آزمايش نياز نيست بعد از ترخيص بيمارستان بطور مرتب اجرا شود. ولی اگر تغييراتی در روال عادی تخليه ادرار شود، ممکن است اجرای اين آزمايشات توصيه شود ).  معمولا" اين آزمايش در اتاق اوروديناميک که در واحدهای مرکز نخاعی قرار دارند اجرا می شود. و طی آن، تعيين می شود که مثانه  چطور کار می کند. در آزمايش اوروديناميک : پرستار بوسيله يک سوند متناوب مثانه فرد را خالی خواهد کرد (اگر فرد IDC داشته باشد، نيازی به آن نمی باشد ). سپس بوسيله يک سوند دو خطه ،مثانه فرد مجددا" سونداژ خواهد شد. که يکی از آنها فشار داخل مثانه را اندازه خواهد گرفت ( فشار عضله detrusor) و ديگری برای پر کردن مثانه  با مايعات بکار می رود. همچنين يک بالن کوچک در داخل مقعد قرار می گيرد تا فشار شکمی را اندازه گيری کند. تمام اين وسايل بعد از انجام آزمايش برداشته خواهند شد وفرد برای تخليه مثانه  مجددا" سونداژ می شود. روش اوروديناميک موارد زير را نشان خواهد داد. اندازه يا ظرفيت مثانه- مقدار ادراری که می تواند انباشته شود. شکل مثانه نحوه کار اسفنکتر و قدرت تحمل  آن نحوه تخليه ادرار از مثانه يا مجرای خروج ادرار روش اوروديناميک ممکن است تحت شرايطی انجام گيرد که امکان پرتونگاری با اشعه X نيز فراهم باشد. اين روش ويديو- اوروديناميک ناميده می شود. معمولا" اين روش در بيمارستان QE   II انجام می شود ( اگر فرد در بيمارستان بستری باشد و اجرای اين آزمايشات لازم باشد، وقت آزمايش وتسهيلات حمل و نقل بوسيله پرسنل بخش مذکور سازماندهی خواهد شد). اگر فرد نسبت به ماهی يا يد آلرژی دارد بايد به پرسنل مربوطه اطلاع دهد، چرا که ماده حاجب مورد نياز برای اين فيلمها حاوی مقداری از اين مواد است. اين روش نشان می دهد که آيا بازگشت ادرار به کليه ها وجود دارد. حرکت معکوس ادرار يعنی از مثانه به طرف ميزنای ها می تواند به ناراحتی های کليوی از جمله نارسائی کليه ها منجر شود.   3-پيلوگرام داخل وريدی ( IVP ): اين روش نشان می دهد که چگونه ادرار توسط   کليه ها تشکيل و از طريق ميزنای ها به داخل مثانه سرازير می گردد. در اين روش مقداری جزئی ماده حاجب به درون يک وريد تزريق می شود. بعد از يک دوره زمانی 45 دقيقه ای همينطور که ماده حاجب در داخل کليه ها تجمع و به درون مثانه سرازير می گردد يکسری عکسبرداری X گرفته می شود. اين روش يکی از مفيدترين آزمايشات برای بررسی کارکرد کليه ها است، به همين دليل اين آزمايش اغلب در معاينات ساليانه توصيه می شود. 4-ماوراء صوت:  برای بررسی اندازه کليه ها از روش ماوراء صوت کليه ها می توان استفاده نمود. همچنين از اين روش می توان جهت جلوگيری از بزرگ شدن کليه ها، ميزنای ها يا مثانه استفاده کرد. مطالعه با اين روش بسيار آسان است بدليل اينکه از تزريق مواد حاجب استفاده نمی شود. اين روش برای مواقعی توصيه می شود که نياز است نحوه کار  کليه ها و مثانه را بررسی نمايند. ممکن است اصطلاح " KUB " را شنيده باشد.   "KUB" ( کليه ها، ميزنای ها و مثانه ) يک روش عسکبرداری از شکم است که همزمان با روش ماوراء صوت انجام می شود. 4-روش MCG = سيستوارتروگرام دفع ادرار : ( اين روش جزو آزمايشات روتين انجام نمی شود، ولی در بيمارستان يا بعد از ترخيص بر اساس نيازهای خاص اجرا می گردد ). در اين روش ماده حاجب بوسيله يک سوند به داخل مثانه وارد می شود. هدف اصلی در اين روش، بررسی حرکت ماده حاجب از ميزنای ها به سمت کليه ها است ( برای بررسی بازگشت ادرار) معمولا" 350 ميلی ليتر از ماده حاجب بکار برده می شود و بعد از آن عکسبرداری با اشعه X صورت می گيرد و از بيمار خواسته می شود که سعی کند ادرار را تخليه نمايد. ( بمقدار کم ) عکسهائی که در اين شرايط گرفته می شوند، شکل مثانه را نمايش می دهند و ممکن است ناحيه دهانه باز مثانه و نحوه عبور ادرار را نيز نشان دهد. 5-سيستوسکوپی : ( اين روش برای همه افراد مورد نياز نيست ولی در بيمارستان يا بعد از ترخيص  بيماران در موارد خاصی اجراء می گردد ). معمولا" اين روش در بخش اورولوژی و تحت بيهوشی عمومی اجرا می شود. هدف از اين روش، ديدن داخل مثانه با تجهيزاتی است که در انتها دارای نور هستند و جراح را قادر خواهند ساخت هر گونه ناهنجاريهای مثانه (نظير سنگها يا تومور ) را مشاهده نمايد. همچنين می توانند راههای خروجی ميزنای ها و مثانه را مشاهده نمايند. ( برای اينکار از وسايلی برای اسفنکتروتومی خارجی استفاده می شود که باعث بازشدن دهانه مثانه و تخليه آزاد ادرار می گردد). عوامل موثر درمراقبت مثانه: توانائی دست- توانائی يا عدم توانائی در نگهداری سوند سطح ضايعه- توانائی فرد در حرکت و حفظ تعادل پوشيدن کلار يا بريس - کلار ممکن است به لحاظ فيزيکی استفاده از سوندها را در زمانهای مختلف با مشکل روبرو کند و بریسهای سينه ای- کمری نيز وضعيت مناسب فرد را برای سونداژ کردن خودش ممکن است با اشکال مواجه سازد. نوع مثانه ( مانند ضعف مثانه يا شلی آن ) که با روشهای اروديناميکی تعيين ميشود. سوابق ناراحتی های مثانه سن خواست شخصی ( انتخاب روش ) نحوه زندگی هدف از کنترل مثانه :   بسيار اهميت دارد که بهداشت دستگاه ادراری رعايت شود بطوری که کليه ها بتوانند بدرستی کار خود را انجام دهند. مهمترين راههای مراقبت عبارتنداز : با تخليه منظم مثانه اطمينان حاصل کنيد که تا آنجا که امکان دارد ادرار کمتری در مثانه باقی بماند. اين کار باعث خواهد شد که خطر عفونت ناحيه ادراری کاهش يابد. بهداشت کامل شخصی و مراقبت پوست- شستشوی دستها قبل و بعد از صرف غذا بهمراه مراقبت مثانه خطر انتقال عفونت ( پخش شدن ميکروبها ) را کاهش خواهد داد. بررسی ادرار- با کنترل روزانه ادرار از نظر رنگ، مقدار و شفافيت،علائم عفونت کنترل می شود. اگر  مشکلی مشاهده گردد يک آزمايش ادرار از پزشک خود درخواست کنيد . درمان مثانه را تحت نظر پزشک ادامه و کامل کنيد.    انواع کنترل مثانه : سوند پايدار و مداوم: بدون شک، شما قبلا" با اين نوع کنترل مثانه آشنا شده ايد. تمامی بيماران دارای ضايعه نخاعی، ابتدائا" يک سوند پايدار و مداوم داشته اند. اين سوند يک لوله توخالی است که از طريق مجرای خروج ادرار به داخل مثانه فرستاده  می شود و در طی استفاده ادرار را بيرون می کشد. بسته به نوع آن، هر دو هفته يکبار يا ماهانه سوند استفاده شده عوض می گردد.  ممکن است اين سوندها برای يک دوره طولانی مدت  جهت کنترل مثانه انتخاب شوند. بهر حال، اهميت دارد افراد  از مشکلاتی که اين سوندها می تواند در طولانی مدت ايجاد کنند از جمله عفونت آگاهی داشته باشند. ( می توان از پزشک يا پرستار خود جزئيات مشکلات احتمالی را پرسيد ).   مراقبت های لازم در کاربردهای طولانی مدت :   لازم است سوند بطور منظم بوسيله خود فرد، و يا توسط پرستار وی يا يکی از مراکز خدماتی - درمانی، عوض شود .      اينکار احتمال انسداد سوند و عفونت را به حداقل می رساند. فرد بايد مراقب باشد که سوند بيرون کشيده نشود       اگر اين اتفاق بيافتد، احتمال بروز خونريزی و تشکيل لخته های خون در مثانه وجود دارد ( که می تواند باعث انسداد سوند گردد ) . بستن سوند به شکم يا پا (بوسيله نوار ) ممکن است مفيد باشد و از اين اتفاق جلوگيری نمايد. اگر سوند برد اشته شود، بايستی هر چه سريعتر جايگزين گردد. نوشيدن آب به مقدار کافی ( تقريبا" 3-2/5 ليتر) در طی روز        اينکار باعث ميشود که ادرار از مواد زائد اشباع نشود.   شستن اطراف منطقه سوند بصورت دوبار در روز با آب و صابون            بهداشت مناسب خطر عفونت را کاهش می دهد. بايد تا حد ممکن سيستم سوند بصورت بسته ( بدون هيچ عيب و ايرادی در محل درزها / اتصالات ) نگه داشته شود. چرا که گاهی اوقات فرد مجبور است کيسه ادرار را جهت تخليه و رساندن آن به سطح حداقل از سيستم جدا نمايد لذا محل اتصال کيسه به سيستم بايد محکم و بسته باشد           اينکار باعث کاهش احتمال انتقال عفونت خواهد شد. اطمينان حاصل کنيد که کيسه ادرار در سطح پ ايين تری از مثانه قرار دارد و اجازه مکش ادرار را بر اساس نيروی جاذبه خواهد داد          اينکار نيز باعث کاهش عفونت می شود. اطمينان حاصل کنيد که ادرار شفاف و زرد رنگ و به صورت روان جريان داشته باشد- اين مسئله در تعيين به موقع و زود هنگام مشکلات احتمالی  ( مانند انسداد سوند يا عفونت ادرار ) کمک می کند. با لمس لوله ها بايد گرما احساس شود. اگر لوله سرد باشد، ممکن است انسدادی ايجاد شده باشد. در اين صورت ممکن است پاک کردن لوله ( از طريق فشار لوله يا اعمال فشار روی مثانه) برای خارج نمودن انسداد کافی باشد. اما اگر اينکار موفقيت آميز نبود، لازم است که فورا" سوند تعويض شود. اگر مشکل عفونی مزمن يا رسوب يا مواد زائد وجود داشته باشد ممکن است شستشوی معمولی مثانه توصيه شود. با شستشوی مثانه فرد می تواند يک  ارزيابی فوری از وضعيت نشت ادرار خود داشته باشد.   کاتاترسوپراپوبيک ( فوق عانه ) : سوپراپوبيک -منطقه ای است که دقيقا" در بالای استخوان شرمگاهی- در بالای سطح موهای شرمگاهی قرار دارد. کاتاتر -يک لوله خالی است  که به درون  مثانه وارد می کنند تا بوسيله آن ادرار بيرون کشيده شود. کاتاترسوپراپوبيک  يک سوند ادراری است که توسط جراح از طريق ديوار شکم به داخل مثانه وارد شده است. دلايل قراردادن سوند فوق عانه: در مواردی که بدليل محدوديت در حرکت دستها، امکان سوند گذاری توسط خود فرد وجود ندارد، يا مواقعی که فرد تمايل ندارد در اجرای سوند گذاری از کس ديگری کمک بگيرد. اگر مجرای خروج ادرار ( لوله ميز راه که متصل به مثانه بوده و  ادرار را از خود عبور می دهد) آسيب ديده باشد. سوندهای پايدار و مداوم که در طولانی مدت استفاده می شوند ( آندسته از سوندهائی که از طريق مجرای ادرار به داخل مثانه فرستاده می شوند و فقط در موقع تعويض برداشته می شوند) می توانند باعث بروز مشکلاتی از جمله فرسايش مجرای خروج ادرار شوند، به نحوی که ممکن است فرد تصميم بگيرد گاهگاهی از سوند فوق عانه در دوره های طولانی مدت  استفاده نمايد. برقراری روابط جنسی با همسر درصورت داشتن سوندهای فوق عانه نسبت به سوندهای دائمی آسانتر هستند. مزايای سوندهای فوق عانه: سوندهای فوق عانه در استفاده های طولانی مدت نسبت به سوندهای پايدار و مداوم بهداشتی ترند. چرا که اين سوندها از مناطق تناسلی دور هستند. همچنين عفونت ها از طريق سوندهای پايدار و مداوم، به راحتی از طريق مجرای خروج ادرار وارد مثانه  می شوند. احتمال آلودگی اين سوندها در موقع تعويض کمتر است ( مخصوصا" در خانمها ). تعويض خود سوند آسانتر است و نشان دادن سوند به مراقبين وی ايجاد خجالت زدگی نمی کند. احتمال ايجاد و گسترش زخم ( در نواحی تحت فشار ) در طولانی مدت کمتر است. فعاليت های جنسی در سوندهای فوق عانه محدوديت کمتری ايجاد می کنند. اگر فرد قادر باشد سوند خود را شخصا" عوض کند ،استقلال بيشتری خواهد داشت ( مخصوصا" در مورد خانمها ) . معايب سونداژ فوق عانه : هر لوله ای که وارد مثانه می شود، می تواند یک راه ورودی برای عفونت فراهم کند. بنابراين همان احتياطاتی که برای مراقبت در سوندهای پايدار و مداوم بکار می رود بايستی در نظر گرفته شود. اگر سوندی خارج گرديد فورا" بايستی سوند ديگری جايگزين آن شود          يعنی در موقع تعويض سوند به محض بازکردن آن، سوند جديد بسته شود. اين فکر که لوله ای از ديواره شکمی عبور کرده ، ممکن است برای وی احساس ناراحتی ايجاد کند. ادرار می تواند به آرامی از طريق مجرای خروج ادرار نشت پيدا کند. اين حالت مخصوصا" موقعی اتفاق می افتد که سوند پيچ خوردگی يا انسداد پيدا کرده باشد. اطمينان حاصل کنيد که ادرار زرد شفاف و روان جاری است             اين مسئله باعث ميشود که مشکلات بموقع مشخص شوند. ( از جمله انسداد سوند يا عفونت ادرار ) . با لمس لوله ها بايستی گرما احساس شود. اگر لوله سرد باشد، ممکن است انسداد وجود داشته باشد. پاک کردن لوله ( از طريق فشار لوله يا اعمال فشار روی مثانه ) ممکن است برای بيرون راندن انسداد کافی باشد. اگر اينکار موفقيت آميز نبود، لازم است که سوند فورا" عوض شود. اگر يک مشکل عفونی مزمن يا رسوب يا مواد زائد وجود داشته باشد ممکن است شستشوی معمولی مثانه توصيه شود. با اينکار فرد می تواند يک  ارزيابی فوری از وضعيت نشت ادرار خود داشته باشد. روش  سوند گذاری: وقتی تصميم گرفته می شود که برای کنترل مثانه، سوند فوق عانه تعبيه شود، اينکار توسط پزشکان متخصص ارولوژی در اتاق عمل و تحت يک بيهوشی سبک صورت ميپذيرد. فرد مجبور نيست سوند فوق عانه را دائما" استفاده کند - يعنی هر زمان که تصميم گرفته شود روش کنترل مثانه عوض گردد می توان آن را برداشت. بهرحال بايستی با مشورت پزشک معالج اقدام نمود. مراقبتهای لازم در  کاربردهای طولانی مدت: مراقبت ها شامل همان مراقبتهائی است که در مورد سوندهای ادراری پايدار و مداوم بکار می رود. نوشيدن آب به مقدار کافی در روز ( تقريبا" 3- 2/5 ليتر)           اينکار به دفع مواد زائد از ادرار کمک می کند. لازم است که سوند بطور منظم تعويض گردد. اينکار بوسيله خود فرد يا مراقب وی يا سرويسهای خدماتی می تواند انجام شود              با اينکار فرد مطمئن خواهد شد که احتمال انسداد سوند به حداقل می رسد. محل سوند بايستی از نظر علائم تحريک يا عفونت ( قرمزی، احساس گرما در موضع، وضعيت تخليه ادرار ) بررسی شود. اگر احساس کرديد مشکلی وجود دارد با پزشک خود را  مشورت  نمائيد. موضع سوند بايستی روزانه و بطور کامل شستشو و تميز شود. از بکار بردن پودرها، اسپری ها يا عطرها در اطراف موضع سوند اجتناب نمائيد. يک سوند يدکی در تمام زمانها برای مواقع اورژانس همراه داشته باشيد.       سوندهايی که بطورمتناوب توسط خود فرد کارگذاشته می شوند(ICSCs يا SICs)    ممکن است اصطلاحات ICSCs ( خود سونداژی متناوب پاک ) يا IMCs (سونداژ متناوب ) را شنيده باشيد. اصطلاح دوم مربوط به روشی است که در آن سوند توسط يکی از اعضاء  گروه پزشکی کار گذاشته می شود. با استفاده از اين سوندها هر 4 تا 6 ساعت مثانه ی پر شده تخليه می شود . در اين روش يک سوند داخل مثانه کرده و به محض اينکه ادرار از مثانه  تخليه گرديد سوند برداشته می شود. اين روش فقط طی چند دقيقه اجرا می گردد و لازم است که فرد از نظر توانائی دستها وضعيت نستبا" خوبی داشته باشد. ولی افرادی که در ناحيه لگنی (در ناحيه C6 يا C7 ) آسيب ديدگی دارند نياز به کمک دارند. طرز کار : اگراين روش برای کنترل تخليه مثانه انتخاب شود نکات زيرمورد نظرقرارمی گيرد: يک بروشور برای کمک به فهميدن روش کار، داده خواهد شد. بطور کلی بايد برای شروع کار فرد کاملا" آمادگی پيدا کند- برای اينکار اعضاء مجرب گروه پزشکی روش صحيح را توضيح خواهند داد. اين روش بايد تحت نظارت انجام شود           با اينکار فرد هنگام اجرای کار اطمينان خاطر و آسودگی خواهد داشت. همچنين بسيار اهميت دارد که کار بطور تميز و ايمن انجام گيرد تا جهت ورود عفونت به مثانه از طريق سوند خطری وجود نداشته باشد. نظارت تا زمانی که فرد بتواند کار را شخصا" انجام دهد ادامه خواهد داشت. موقعی برنامه کنترل مثانه با اين روش برای فرد تثبيت می شود که ، کمترين ميزان عفونت ديده شده و فرد احساس نمايد که در اجرای کار، استقلال و پيشرفت داشته است.(يعنی تا موقعی که ديگر نظارت گروه پزشکی و اندازه گيری ادرار نياز نباشد ). بعد از اين که فرد در اجرای برنامه کنترلی خود احساس استقلال نمود اگر در مشاهدات خود ( در رنگ، شفافيت، حجم و تعداد دفع ادرار ) موارد مشکوکی ملاحظه کرد بايد به اعضای گروه پزشکی اطلاع دهد. وقتی زمانی فرا  برسد که فرد لازم باشد  به منزل برود، آموزش هائی تحت عنوان  " طرز کار در منزل "  ارائه خواهد شد. وسايل مورد نياز فرد ( در حال و آينده ) لازم است آماده شود که اينکار بوسيله اعضای پرسنل پرستاری انجام خواهد شد. مراقبتهای لازم در کاربردهای طولانی مدت : بايد طرز کار فرد و نحوه عبور دادن سوند کاملا" ارزيابی شود         اينکار برای جلوگيری از بروز عفونتهای مثانه بدليل بی دقتی و ورود ميکروبها از طريق سوند صورت می گيرد. بايد يکسری نکات مهم درخصوص اصول " لمس نکردن يا دستمالی نکردن اجزا "  رعايت شود. شستن دست ها قبل و بعد از اجرای کار ضروری است. در جذب مايعات و خروج آن بايستی تعادل حاکم شود. اينکار کمک خواهد کرد تا از افزايش فشار داخل مثانه که عامل بازگشت ادرار به کليه ها و عفونت ها است، جلوگيری گردد. فرد بايد هر 4 ساعت سونداژ را انجام دهد. البته به حجمی از ادرار توليدی که تخمين زده می شود بستگی دارد            يعنی ممکن است شبها هر 6 ساعت انجام شود يا در موقع تورم پاها ممکن است لازم باشد که يک سونداژ اضافی، و هر 2 و 3 ساعت يکبار، و يا بعد از خواب انجام گيرد. اگر زمان بين سونداژها حداکثر 6 ساعت باشد خطر عفونت مثانه به اندازه کافی تقليل می يابد. فرد بايد مثانه را با سوند مربوطه کاملا" خالی کند. اگر ادرار در مثانه باقی بماند، زمينه عفونت فراهم خواهد شد. قبل از کار نيز بايد مراقبت های لازم در مورد تجهيزاتی که در باره آنها صحبت خواهد شد صورت گيرد. تخليه مکشی و کششی : مردان می توانند يک پوشش آلتی ( يک سيستم مکشی خارجی که روی آلت کار گذاشته می شود ) انتخاب نمايند، ولی اين روش فقط برای خانمهائی مناسب است که قادرند به تنهائی و بطور مستقل به توالت بروند. تجهيزات تعبيه شده در ناحيه فوق عانه (درست در بالای استخوان شرمگاهی و در بالای سطح موهای شرمگاهی ) بطور اتوماتيک مثانه را تخليه می کنند. موقعی که اين روش در کنترل مثانه بکار برده ميشود ممکن است لازم باشد که يک سوند در داخل مثانه قرار گيرد تا بررسی شود که آيا مثانه کاملا" تخليه شده است. امکان دارد لازم باشد که پرستار فرد، بطور متناوب اولتراسوند مثانه را انجام دهد تا مقدار ادرار باقيمانده را چک کند. اگر اولتراسوند مقدار زيادی ادرار نشان دهد، ضرورت دارد که سونداژ مثانه برای مکش ادرار ادامه يابد.  آنچه اهميت دارد اين است که به محض اينکه مثانه فرد تخليه شد به پرستار خود اطلاع دهد تا  کار اولتراسوند  با دقت بيشتری انجام گيرد. مراقبت های لازم  در کاربردهای طولانی مدت : وسايل جمع آوری ادرار در تمام اوقات پوشيده می شوند و بايستی به دقت در جای خود تعبيه شوند. آندسته از افرادی که جهت اسپاسم کافی مشکلی ندارند ممکن است جهت استراحت پوست آلت شبها از يک بطری استفاده کنند. پوششهای آلت را بايد شب و روز تعويض کرده و پوست را از نظر قرمزی يا آسيب بررسی نمود. برای اطمينان از خالی بودن مثانه، هر 2 تا 4 ساعت پرکاشن ( دق زدن روی مثانه با دست ) را اجرا کنيد. حداقل 3 ليتر در روز مايعات بنوشيد. در مورد مراقبت از پا قبل از ترخيص از بيمارستان با شما صحبت خواهد شد.  مکش آزاد : اين روش کنترل مثانه برای مردان مناسب بوده که طی آن يک روکش آلتی پوشيده ميشود. با اين روش در برخی افراد دارای ضايعه نخاعی ممکن است مثانه بطور اتوماتيک تخليه شود ولی اکثريت آنان به عمل اسفنکتروتومی ( TURS ) نياز دارند تا از تخليه کامل ادرار اطمينان حاصل کنند. اسفنکترتومی ( TURS ) يک عمل جراحی روی اسفنکتر مثانه ( عضله ای در انتهای مثانه که در جريان ادرار کردن، شل و باز می شود ) است که بعد از آن، ادرار آزادانه و به راحتی از طريق مجرای خروج ادرار به پائين کشيده و خارج می شود. در برخی افراد  نياز است بيش از يکبار اسفنکترتومی (TURS ) انجام شود. اين روش برگشت پذير نمی باشد. مراقبتهای لازم در استفاده طولانی مدت : مراقبتها شامل همان مراقبتهای مربوط به افرادی است که از روش تخليه مکشی و کششی ادرار استفاده می کنند.   داروهائی که در برنامه کنترل مثانه موثرند نام دارو شکل و مقدار موثر دارو نحوه عمل عوارض جانبی (نامساعد) داروی موثر در تجمع ادرار اکسی بوتينين قرص های 5 ميلی گرمی آبی رنگ شل کننده عضله مثانه (اثرضد انقباضی) خشکی دهان، خواب آلودگی، يبوست داروی موثر در تخليه ادرار فنوکسی بنزآمين کپسولهای10 ميلی گرمی قرمز و سفيد شکل کننده اسفنکتر مثانه احتقان بينی، سردرد، عدم کنترل درتعادل بدن، کاهش فشارخون(ضعف و غش در موقع بلند شدن )، سياهی رفتن چشمها کمک به استريل ماندن ادرار هيپرکس         ( هگزآمين هيپوريت ) قرصهای 1 ميلی گرمی سفيد             ( معمولا" 2 بار درروز ) 1-ضدعفونی کننده ادرار برای درمان عفونتهای مزمن و مکرر دستگاه ادراری (همينطور برای IDC دائم) 2-اسیدی کننده ادرار      در نتيجه باعث توقف در رشد باکتریها می شود.   گاهگاهی شامل: تهوع اختلالات گوارشی (از جمله سوزش معده ) بثورات پوستی توجه: اثرات دارو در مصرف همزمان با عوامل قليائی کننده وسولفوناميدها کاهش می يابد. ويتامين C (اسيداسکوربيک ) يا کلريد آمونيوم اسيدتيه ادرار را افزايش می دهد.   هگزآمين مندلات قرصهای 1 ميلی گرمی ارغوانی (معمولا" چهاربار در روز) مانند بالا است مانند بالا است کرانبری بصورت ساختنی توسط دارو سازها يا در برخی فروشگاههای معتبر مواد غذائی قابل تهيه است اسيدتيه ادرار را افزايش داده و باعث کاهش خطر عفونت می گردد. اثرات دارو در مصرف همزمان با عوامل قليائی کننده و سولفوناميدها کاهش می يابد. ويتامين C (اسيدآسکوربيک ) يا کلريدآمونيوم اسيدتيه ادرار را افزايش ميدهد.   داروهای موثر در برنامه کنترل مثانه   آ می تريپتيلين که برای درد عصبی تجويز شده ممکن است باعث احتباس ادرار شود. دپو-پردورا (بروژسترون) که برای جلوگيری از بارداری تجويز شده ممکن است باعث احتباس ادرار شود. ديلانتين که برای صرع تجويز شده ممکن است باعث احتباس ادرار شود. پروبانتين که برای کاهش تعريق (تعریق نامناسب) و کنترل اسپاسم مثانه تجويز شده ممکن است در عبور ادرار مشکل زا باشد سودافد که برای کمک به مواقعی که فرد در موقع بلند شدن احساس ضعف شديد دارد يا برای کمک به رفع احتقان بينی تجويز شده ممکن است باعث احتباس ادرار شود. ونتولين که برای تسکين آسم تجويز شده ( و به شکل قرص دردسترس است ) ممکن است باعث احتباس ادرار شود. پروپانالول داروی قلبی ممکن است باعث بی اختياری ادراری شود لارگاکتيل يک مسکن و آرامبخش اعصاب و روان ممکن است باعث بی اختياری ادراری شود.    عفونت دستگاه ادراری (UTI) نشانه ها و مجموعه علائم بيماری: تب / با درجه حرارت بالا احساس ناخوشی و کسالت تعريق / بصورت عرق و لرز ممکن است تحمل پوست کاهش يابد / پوست به آسانی متاثر می شود. ممکن است در بين SIC,s  نشت ادرار رخ دهد. در موقع عبور ادرار يا انجام SIC ممکن است درد و ناراحتی احساس شود. اگر آسيب در قسمت بالای T6 باشد ممکن است آتونومی ديس رفلکسی بروز کند. افزايش اسپاسمها ادرار ممکن است: بوی نامطبوع داشته باشد. تيره باشد و مواد زائد معلق در آن ديده شود. مقدارکمی خون در آن وجود داشته باشد. اگر فرد احساس داشته باشد، ممکن است موقع عبور ادرار ناراحتی يا سوزش احساس شود. اقداماتی که فرد مظنون به عفونت دستگاه ادراری بايد انجام دهد : اقدامات لازم در مورد استفاده از سوندهای پايدار- مداوم و فوق عانه : افزايش مصرف مايعات ( از جمله آب )  به ميزان حداقل 3 ليتر در روز لازم است  کيسه ادرار، بطور مکرر تخليه شود. يک نمونهء ادرار ( MSU ) از خروجی سوند تهيه و به پزشک ارائه گردد. ممکن است بررسی نتايج تا يک هفته ادامه يابد. بايستی  وضعيت بدن فرد را در رختخواب يا صندلی بطور مکرر تغيير داده و بطور مرتب پوست وی را بررسی و کنترل نمود. اقدامات لازم در مورد استفاده از سوندهائی که بطور متناوب توسط خود فرد کار گذاشته می شود : افزايش مصرف مايعات  حداقل تا 3 - 2/5 ليتر در روز . افزايش تعداد و تکرار سونداژ . بايد يک نمونه ادرار ( MSU ) در حين جريان ادرار و هنگامی که SIC  انجام می شود گرفته و به پزشک  ارائه گردد  ممکن است بررسی نتايج تا يک هفته ادامه يابد. مردان ممکن است در صورت نشت ادرار علاقمند باشند از کيسه ادرار و روکشهای آلت در موقع SIC,s استفاده نمايند. خانمهائی که  بعد از افزايش SIC'S ، نشت ادرار دارند  ممکن است بيشتر مايل باشند، برای چند روز يک سوند پايدار و مداوم ( IDC )  استفاده کنند. اگر فرد بخواهد مصرف آنتی بيوتيک را شروع کند در چهارمين روز بايد IDC را بردارد و مجددا" SIC'S  را استفاده کند. مصرف آنتی بيوتيکها بايد از چهارمين روز کار شروع شود بايستی دوره مصرف آنتی بيوتيکها را کامل نمود. بايستی فرد وضعيت خود را در رختخواب يا روی صندلی بطور مکرر تغيير  داده و بطور مرتب پوست خود را بررسی و کنترل نمايد. اقدامات لازم در مورد استفاده از روش تخليه مکشی و کششی ادرار : افزايش مصرف مايعات  حداقل تا 3 ليتر در روز . افزايش تعداد دفعات تخليه مثانه به روش فوق . افزايش  تعداد دفعات تخليه کيسه ادرار . تهيه نمونه ادرار در جريان کار و ارائه به پزشک. ممکن است نياز باشد بررسی نتايج تا يک هفته ادامه يابد. بايستی فرد وضعيت خود را در رختخواب يا صندلی بطور مکرر تغيير داده و مرتبا" پوست خود  را بررسی و کنترل نماید. اقدامات لازم در مورد استفاده از روش مکش آزاد : افزايش مصرف مايعات  حداقل تا 3 ليتر در روز . افزايش  تعداد دفعات تخليه کيسه ادرار . تهيه نمونه ادرار از جريان کار ( MSU ) و ارائه به پزشک . ممکن است بررسی نتايج تا يک هفته ادامه يابد. بايستی فرد وضعيت  خود را در رختخواب يا روی  صندلی بطور مکرر تغيير داده و مرتبا" پوست خود را  بررسی و کنترل نمايد.   آنتی بيوتيکها اگر عفونت شديد باشد ممکن است برای درمان نياز به مصرف آنتی بيوتيکها باشد. در صورت لزوم پزشک  می تواند آن را تجويز نمايد. تحمل پوست وجود عفونت در ناحيه ادراری می تواند تحمل پوست بدن را کاهش دهد لذا حساسيت قسمتهائی از بدن فرد که در معرض فشار قرار دارند بيشتر می شود. بسيار مهم است که پوست مرتبا" بررسی و کنترل شود، همچنين بايد در موقع خواب دائما" تغيير وضعيت داد، و با تغيير حالت ،فشارهائی که از طريق صندلی به بدن وارد می شود را کم کرد.   جلوگيری از تکرار عفونت دستگاه ادراری : اطمينان حاصل کنيد که دستهای شما قبل و بعد از اجرای روش کنترل مثانه با دقت شسته و تميز شده باشد ( يا از مراقب خود نيز بخواهيد دستان خود را کاملا" بشويد ). از اجرای صحيح تعويض سوند و عبور دادن SIC  کاملا" مطمئن شويد. اگر در برنامه کنترل مثانه  از SIC'S  استفاده می کنيد، قبل و بعد از انجام کار نواحی کشاله ران خود را با دقت بشوئيد. اگر روش کنترل مثانه  SPC يا IDC می باشد، نواحی اطراف سوند را حداقل دوبار در روز با دقت تميز نمائيد. اگر از روکش آلت استفاده می کنيد قبل از استفاده از آن آلت و نواحی کشاله ران خود را با دقت شسته و خشک کنيد. مصرف عصاره گياه کران بری ( Cranberry )   يا قرصهای آن ( که  در داروخانه ها ساخته می شود  و يا در فروشگاههای مواد غذائی بهداشتی عرضه می شود ) در کاهش عفونت دستگاه ادراری موثر خواهد بود. همچنين مصرف ويتامين C در جلوگيری از تکرار عفونت ها می تواند مفيد باشد.     عيب يابی و رفع آن 1 -  عدم کشش سوند: پيچ خوردگی لوله را بررسی کنيد. بررسی کنيد کيسه مکش سوند در زير مثانه ( لگن ) قرار نداشته باشد. وضعيت بدن را طوری تنظيم کنيد که برای مکش ادرار مشکل ايجاد نکند. برای تعويض سوند، اگر خود فرد آموزش ديده است بايد آمادگی های لازم را داشته باشد در غير اينصورت بايد ترتيبات لازم  برای شخص ديگری مهيا شود.  سوند را بيرون نياوريد مگر اينکه بلافاصله سوند ديگری  استفاده کنيد. با توجه به موارد فوق اگر فرد SPC ، داشته باشد نبايد سوند مسدود شده را خارج نمايد. ميتوان بوسيله يک سوند ادراری ( يک IDC = همچنين SPC ) مناسب که از طريق مجرای ادرار به مثانه وارد می شود آن را بيرون آورد. برای اينکار فرد بايستی به يک مرکز تخصصی  ( يا پزشک خود ) مراجعه تا SPC  تعويض گردد. بخاطر داشته باشيد که در موارد اضطراری بايد سوندی  بکار برده شود  که دقيقا" هم اندازه و هم نوع سوند مورد استفاده باشد.  2- کدر بودن ادرار و وجود مواد معلق در آن : می تواند بعلت عفونت دستگاه ادراری باشد -  با اين وضعيت بايستی يک نمونه ادرار برای آزمايش گرفته شود. می تواند بر اثر اشکال در تخليه ادرار ايجاد شود - در اين حالت تا آنجا که ممکن است بايد سريعا" سوند  تعويض شود. شربت يا قرصهای کران بری مصرف نمائيد - اينکار می تواند به کاهش مقدار مواد   ته نشين شده  موجود در ادرار کمک کند. بايد مقدار مصرف مايعات را حداقل تا 3 ليتر در روز افزايش داد - در اين شرايط اگر فرد خودش را سونداژ می کند، به سوند اضافی تا 2 عدد نياز خواهد داشت. اگر وضعيت فرد با تدابير لازم بهبود نيافت، بايستی با مراقبين بهداشتی و پزشک متخصص  مشورت نمايد. قرار گرفتن سوند در مثانه ، خطر تشکيل سنگهای مثانه را بيشتر خواهد کرد. سنگهای مثانه می توانند عامل عفونتهای دستگاه ادراری باشند. و امکان دارد مشکلاتی را در تخليه ادرار ايجاد کنند. چنانچه سنگها باعث بروز مشکل در مکش سوند باشند بايد به پزشک  اطلاع داده شود.  3 -   خونريزی بعد از تعويض سوند: وقتی که سوند ( SPC يا IDC ) تعويض می شود،  ضربات کوچکی را می تواند وارد کند که باعث خونريزی خواهد شد - البته گاهی اين مسئله پيش نمی آيد.  گاهی اوقات انتظار می رود که لخته های کوچک خون ( از طريق لوله ) عبور کنند، که اين مسئله عادی است. بهر حال ، اگر لخته های خون بزرگ باشد، تغييرات ناگهانی و بيشتری ( ادرار خيلی تيره يا صورتی رنگ ) ملاحظه  خواهد شد و ادرار بطور فزاينده ای تيره تر می گردد -  با اين شرايط فرد بايد با پزشک  يا واحد اورژانس مشورت نماید. وقتی اطمينان حاصل شد که سوند، ادرار را به راحتی مکش می کند، فرد ميتواند  مصرف مايعات خوراکی را افزايش دهد -  با اينکار خونريزی رقيق شده و به سرعت به بيرون جاری می شود. اگر خونريزی طی 24 ساعت متوقف نشود يا باعث انسداد سوند گردد، بلافاصله بايد در جستجوی تعويض سوند بود.  4-   پر شدن بالن سوند: اگر بالن سوند پر نشود بايستی، بررسی گردد که آيا سوند به اندازه کافی داخل مثانه فرو رفته است يا خير. اگر سوند به اندازه کافی داخل مثانه نرفته باشد - فرد سعی خواهد کرد که بالن را در مجرای خروج ادرار پر نماید. بنابراين  قبل از هر چيز بايستی فرد سعی نمايد سوند را بيشتر داخل مثانه کند. اگر مشکل فرد باقی بماند، بايد سعی کند با مراکز پزشکی  يا بيمارستان مشورت نمايد. 5 -    خالی نشدن بالن سوند: فرد بايد مطمئن شود که سرنگ به حد کافی در داخل دهانه بالن وارد گردد تا بتوان سرنگ را ( برای برداشت مايع ) به عقب بکشد. در مورد سوندهای فوق عانه اگر فرد نتواند بالن را خالی کند ، نياز است که سوند سريعا" ( اضطراری ) عوض شود.   - برای اينکار فرد بايد يک IDC داخل کرده و در کوتاهترين زمان ممکن به نزديکترين مرکز درمانی  مراجعه نمايد. در مورد سوندهای پايدار و مداوم، IDC ممکن است انسداد پيدا کند يا در انتهای آن ممکن رسوب تشکيل شود.   - در اين مورد بايد سعی شود برای زدايش مواد زائد مثانه را شستشو دهند. برای اطمينان از موفقيت آميز بودن کار، در کوتاهترين زمان ممکن به نزديکترين مرکز درمانی مراجعه نمايد.

****

منبع :  كتاب "  كتاب  ضايعات نخاعي - بخش دستگاه ادراری " - تهيه كننده : مركز خدمات  ضايعه نخاعي  كويينزلند - ترجمه : مهندس عباس كاشي -  انتشار  مركز ضايعات نخاعي جانبازان  

بازگشت به صفحه اصلی  

براي اطلاع از به روز رساني سايت  مشترك  شويد