استخوان سازي نابجا (HO=Hetero
topic Ossification
)، عبارت است ازتشكيل استخوان درمحلهاي غيرطبيعي بدن كه
معمولا" دربافتهاي نرم ايجادمي شوند.اين عارضه اكثرا"درافرادي ديده مي شود
كه دستگاه عصبي آنان دچارآسيب شده است، مانندمبتلايان به ضايعات نخاعي. به
همين جهت اين عارضه به استخوان سازي نابجاي عصبي ( استخوان سازي
هاي غيرطبيعي حاصل ازمشكلات عصبي ) منسوب مي شود.ميزان وقوع استخوان
سازي نابجا درافرادنخاعي تقريبا" 16 تا 53 درصد گزارش شده است.
طبقه بندي
دكتر ساموئل.ال.استاور(Samuel
L.Stover)
يك نوع طبقه بندي ارائه داده كه تفاوت هاي بين استخوان سازيهاي بامنشا
عوارض عصبي و عضلاني رامشخص نموده است. بطوركلي چهارنوع استخوان سازي
دربافتهاي نرم وجوددارند كه عبارتنداز :
1.
استخوان سازيهاي پيش رونده حاصل ازمشكلات ماهيچه اي كه دردوران كودكي
ايجادشده و تازمان مرگ ادامه پيدا
مي
كنند.( اغلب در20 سال اول عمرديده مي
شوند).
2.
استخوان سازيهاي پيش رونده حاصل ازضربات وصدماتي كه موجب جراحات بافتهاي
عضلاني مي گردند.
3.
استخوان سازيهاي پيش رونده حاصل ازعواملي غيرازضربات و ناشي از علل
ناشناخته.
4.
استخوان سازيهاي نابجا با ريشه عصبي .
استخوان سازيها درهرجائي ازبدن ممكن است ايجادشوند ولي عمدتا" دراطراف
مفاصل يا استخوانهاي بلنديافت مي شوند.اين عاضه درافراد مبتلا به آسيبهاي
نخاعي ، معمولا"درمناطق پائين سطح ضايعه به وجودمي آيند و غالبا"دراطراف
مفصل استخوانهاي ران ، وبعدازآن درزانوها ، شانه ها وآرنج و گاهي اوقات در
اطراف ستون مهره ها مشاهده مي شوند. همچنين درقوزك پاها و در عمق محل ايجاد
زخمهاي فشاري نيز تشكيل مي گردند.در استخوانهاي ران، اين عارضه درنواحي
ماهيچه هاي تاكننده (Flexor)
يا نزديك كننده (Adductor)
شايعتراست. درمحل زانوها نيزبيشتردرامتداد رباطهاي مياني (Medial-collateral)
به وجودمي آيند. استخوان سازي درشانه ها معمولا" خفيف است و باعث بروز مشكل
درفعاليت آنها نمي شود.
شناخت علل و عوامل بيماري
تاكنون هيچ كسي ازعلل تشكيل استخوانهاي نابجا كاملا"مطمئن نشده است. ولي
خيلي ازگزارشات برايجاد نوعي واكنشهاي متابوليسمي (
metabolism
) درسلولهاي مزانشيم
(mesenchymal
دلالت دارند،كه درنتيجه آن خصوصيات سلولهاي بافت همبندي به
سلولهاي تشكيل دهنده استخوان تغييرپيدامي كنند. اما تاكنون مشخص نشده كه به
چه علتي فعاليت سلولهاي مذكور تغييرمي يابد.بااين حال اعتقاد براين است كه
يكسري واكنشهاي التهابي به وقوع مي پيوندد.
درافرادي كه مبتلابه آسيبهاي نخاعي هستند، معمولا" تشكيل استخوانهاي
غيرطبيعي درطول 4ماه اول ضايعه، درسلولهاي بافت همبندي آغازمي شود. موقعي
كه واكنشهاشروع مي گردند، فسفات كلسيم درداخل سلولهاي مذكوررسوب مي كنند.
درهرحال، استخوان سازي تنها موقعي تشكيل مي شودكه مواد آهكي ،كريستالهايي
بنام هيدروكسي آپاتيت راتشكيل مي دهند. ازسوي ديگر وقتي كه استخوان سازي
اتفاق مي افتد،به ندرت خودبه خودبرطرف مي كردد.
اقدامات موردنيازجهت تشخيص
اگرمقداراستخوان هاي تشكيل شده ناچيزباشد، هيچ گونه علامت باليني يا عوارض
خاصي ديده نمي شود.ولي اگرمقداراستخوان سازي زيادباشد ،ممكن است بيمار
تمامي عوارض مربوط به واكنشهاي التهابي راتجربه نمايد. وقتي استخوان سازي
نابجا دراطراف ران ايجادمي شود، معمولا" درپاها آماس و ورم به وجودمي آيد.
(دراكثرموارد تورم درناحيه ران اعلام شده است).ممكن است پاها قرمزشده و
گرمي احساس شودو
امكان دارد بيمارمختصري تب كند.بنابراين پزشك مجبورخواهدبود ، علائم مذكور
را از علائم عوارضي مانند
ترمبوفلبيتيس (thrombophlebitis)يا
التهاب سياهرگ همراه با ترومبوس ، ترومبوزيس وريدهاي عمقي
(
venous thrombosis
(deep،سلوليتيس
(cellulitis)(شكل
منتشري ازالتهاب حادكه به ويژه بافت همبندشل رادرناحيه زيرپوستي گرفتارمي
كند=توضيح مترجم)، عفونتهاي مفاصل (joint
sepsis)
، هماتوم (Hematoma)
،شكستگي ها و ورم حاصل ازضربات وارده كه همگي مي توانندباعث ورم پاهاشوند ،
تشخيص دهد.البته دراكثرموارد علائم استخوان سازي به استنادعلائم باليني
ياازطريق عكسبرداريهاي عادي اشعه ايكس به آساني قابل تشخيص است . ولي جهت
تشخيص افتراقي آنها از ترومبوزيس وريدهاي عمقي و همچنين تشخيص زودهنگام
استخوان سازيهاي نابجا لازم است يك ونوگرام(venogram)
و اسكن استخوان انجام شود.
منفي شدن نتيجه ونوگرام معمولا" وجود ترومبوزيس وريدهاي عمقي را نفي مي
كند. ولي بطوركلي وجود استخوان سازيهاي نابجا ،به خودي خود تائيد نمي شوند.
برعكس ، منفي بودن نتيجه اسكن استخوان ،وجوداستخوان سازي را نفي مي نمايد.
ولي ترومبوزيس وريدهاي عمقي رانمي توان با آن تشخيص قطعي داد. ممكن است
دريك بيمارلازم باشد كه آزمايشات تشخيصي مربوط به ترومبوزيس وريدهاي عمقي
و استخوان سازيهاي نابجا هر دوانجام شوند. چراكه داشتن يكي ازاين عوارض
دليل برعدم وجودعارضه ديگرنيست .
به علاوه استفاده از اسكن استخوان 7 تا 10 روز زودتراز اشعه ايكس ،تشكيل
استخوانهاي نابجارا نشان مي دهد. شايد استفاده از اسكن سه مرحله اي
استخوان، سريعترين روش براي بررسي تشكيل استخوانهاي نابجا محسوب
شود.درهرحال ،دربرخي ازموارد، ممكن است درهمان مراحل اوليه ناهنجاريهائي
تشخيص داده شود كه البته لزوما"به مفهوم تشكيل استخوانهاي نابجا نيست.
يافته ديگري كه اغلب ازآن به عنوان علائم اوليه تشكيل استخوان نابجا سوء
تعبيرمي شود ، رشد فزاينده استخوان دراطراف زانوها يا قوزك پاها ، درمراحل
ابتدائي ابتلاي بيماران به آسيب نخاعي است. علت اين موضوع دقيقا"مشخص نيست
، ولي در بيماران مذكور درواقع تشكيل استخوانهاي نابجا اتفاق نمي افتد.
اعتقاد براين است كه اين مسئله به سيستم عصبي خودكار ونقش كنترلي آن بر روي
دستگاه گردش خون مربوط مي شود .
يكسري عوامل نيز وجوددارندكه معمولا" پس ازگذشت يك سال ازضايعه نخاعي
،زمينه تشكيل استخوانهاي نابجا رامهيا مي كنند. ازجمله شايعترين اين عوامل
،مي توان به بروز عفونتهاي مكرر موضعي و عمومي بدن اشاره نمود. به عنوان
مثال ،چنانچه عفونتي دراستخوان ران به وجودآيد،اغلب مي تواند منجربه تشكيل
استخوان نابجا دراطراف مفصل گردد. گاهي اوقات يك بيماري شديدمي تواندباعث
ايجاداين نوع واكنش ها شود.همچنين انجام جراحي در موضع مبتلا يا نواحي
دورترازآن ،مي تواند بعدازمدتي موجب تحريك استخوان نابجا گردد. درچنين
مواردي به خصوص استخوان ران بيشتردرمعرض خطرقراردارد.
پيشگيري ودرمان
پيشگيري ازتشكيل استخوان نابجا ،بايستي به عنوان پايه اصلي درمان موردتوجه
قرارگيرد. عوارض حاصل از محدوديتهاي شديدحركتي و سفتي مفاصل مي تواندبرروي
توان حركتي و خودمراقبتي افرادتاثيرگذارباشد.اين مسئله مي تواندباعث شود كه
نشستن وفعاليتهاي روزمره افرادبا مشكلاتي همراه گردد. همينكه
HO
تشكيل شد، تنهاراه مفيدو مناسب براي درمان آن ،جراحي است. وقتي كه استخوان
نابجابه وجودمي آيد، عوامل ضدالتهابي ،عوامل موثربرتشكيل سنگها،حرارت
درماني و استفاده از ماوراء صوت، برروي درمان آن تاثيري نخواهند داشت.
براساس مداركي ،راديوتراپي به عنوان يك راه موثر ،براي پيشگيري ازافزايش
استخوانهاي نابجا مطرح است. بنظرمي رسد انجام راديوتراپي ،طي هفته اول تا
10روزبعدازجراحي ،به خصوص در بيماراني كه جراحي تعويض استخوان مفصل ران را
انجام داده اند،باعث كاهش تشكيل استخوان سازي نابجا نسبت به سايرافرادي كه
راديوتراپي نشده اند، مي گردد.ولي بايدتحقيقات بيشتري دراين زمينه انجام
شود.
به خاطردردي كه به واسطه اثراستخوان سازي، درماهيچه هاي آسيب ديده
ايجادمي شود ،ضرورت داردكه برخي ازافراددرمراحل اوليه درمان بستري
شوند.درهرصورت،باتوجه به فقدان حس درافرادنخاعي، لازم است برنامه منظمي جهت
انجام يك سري تمرينات بدني مناسب ومعقول ،به منظور حفظ وارتقاء دامنه حركتي
بدن آنان درنظرگرفته شود.
مشخص شده است كه بعضي از داروهاي ضدالتهابي ،ازجمله ايندومتاسين ،
ايبوبروفن،وآسپيرين درپيشگيري ازعوداستخوان سازي نابجا، بعدازجراحي، تعويض
كامل استخوان مفصل ران اثردارند.باوجوداينكه هيچ گونه ارزيابي خاصي برروي
تاثيرداروهاي مذكوردرافرادنخاعي صورت نگرفته است،ولي ممكن است اين داروها
درپيشگيري ازتشكيل استخوانهاي نابجا درمراحل اوليه نيز نقش قابل توجهي
داشته باشند.داروي اتيدرونيت دي سديم(etidronate
disodium)(ديدرونل=Didronel)
يكي ازاولين داروهائي است كه ظاهرا" درپيشگيري ودرمان استخوان سازيهاي
نابجا تاثيرمثبتي دارد.طي مطالعه اي كه دريك مركزتخصصي ،به منظورتعيين
كارآئي داروها برروي 181نفرانجام شد، 21نوع درمان را به مدت12هفته برروي
افرادي كه 120 روز ازضايعه آنها مي گذشت، در نطرگرفتند.وبراساس آن ابتدا
به مدت دو هفته ،به ازاي هركيلوگرم وزن بدن مقدار20 ميلي گرم دارو،و
بعدازآن نيزبه مدت ده هفته به ميزان 10 ميلي گرم ،دارورا تجويزكردند.
درپايان هفته دوازدهم ، تشكيل استخوان در آندسته ازافرادتحت مطالعه اي كه
داروهاي اصلي درمان رامصرف نكرده بودند، خيلي بيشترازافرادي بود كه با دارو
تحت درمان قرارگرفته بودند. درپايان درمان و بعداز9 ماه ،با وجوداينكه
درهردو گروه تشكيل استخوانهاي نابجا ديده مي شد، ولي درگروهي كه تحت درمان
باداروهاي درماني قرارداشتند،استخوان سازي به شدت گروه ديگر نبود.
درمجموع، دوزهاي مصرف شده داروهاي درماني ،برروي ميزان وقوع بيماري
اثرنداشتند ،ولي ظاهرا"شدت بيماري را درافرادي كه داروي اتيدرونيت دي سديم
دريافت كرده بودند،كمتركرده بود. دوزمصرفي داروي مذكور، ازواكنشهاي
التهابي پيشگيري نمي كند، ولي در ماههاي اوليه، از تشكيل استخوان كه احتمال
ايجادآن بيشتراست، جلوگيري مي كند.بنابراين ، داروي مذكور زمينه رابراي
استخوان سازي كاهش مي دهد.
اگر دريك بيمار،واكنش التهابي ايجادشود يا در طول 12 هفته بعدازدرمانهاي
پيشگيري كننده ،علائم خاصي ازعود بيماري ديده شود، چنانچه مقداراستخوان
تشكيل شده زيادباشد ،بايد مصرف دارو به مدت شش ماه تايك سال ادامه
پيداكند.
شايعترين اثرات جانبي داروي مذكور تهوع ، وگاهي استفراغ است .درحدود 15 تا
20 درصداز بيماران ،ازعوارض مذكوررنج مي برند ،كه اغلب با تقسيم كردن دارو
به نصف و مصرف دارو به صورت دوباردر روز قابل كنترل است. همچنين دارو بايد
وقتي مصرف شود كه معده بيمارخالي باشد. به محض اينكه مصرف دارو متوقف مي
گردد،علائم مذكور بطوركامل ازبين مي روند .در بعضي ازبيماران نيز فسفات خون
افزايش پيدا مي كند، بخاطراين كه داروي مذكور ،مي تواندميزان فسفات خون
راافزايش دهد.همچنين بلافاصله بعداز توقف دارو ، وضعيت بيماربه شرايط طبيعي
خودبرمي گردد. عارضه ديگري كه احتمال بروزآن وجوددارد، استئومالاسي (Osteomalacia)
يا نرمي استخوان است. اگر داروي اتي درونيت دي سديم به مدت شش ماه يا
بيشترمصرف شود، ممكن است استئومالاسي ايجادگردد.درهرصورت ، هيچ مدركي
وجودنداردكه افزايش تعداد شكستگي را درموقع مصرف طولاني مدت داروي مذكور
نشان دهد.
اخيرا"، تزريق وريدي داروي اتي درونيت دي سديم درمراحل اوليه توصيه شده
است. داروهاي ضدالتهابي وراديوتراپي ممكن است مانع ايجاد زمينه براي
واكنشهاي التهابي مي شوند،درحالي كه دي سديم اتي درونيت از ايجاد زمينه
براي استخوان سازي جلوگيري مي كند.
اگراستخوان سازي درطول درمان ادامه پيداكند،به احتمال زياد،بدن پاسخ مطلوبي
نسبت به دارو نداشته است. بنابراين ابتدابايدتعيين كنيد كه آيابيمار واقعا"
داروي موردنظررامصرف مي كندياخير،و سپس بايدمطمئن شويدكه دارو جذب شده
باشد.كنترل مقدارفسفات موجوددرسرم خون نيز، علامت خوبي است كه براي تعيين
مقدارجذب دي سديم اتي درونيت مي تواندموردتوجه قرارگيرد. اگرميزان فسفرخون
افزايش نداشته باشد، به اين مفهوم است كه داروجذب نشده است.
اقدامات جراحي
هنگامي كه به منظوردرمان استخوان سازيهاي نابجا ،بخواهيم ازروشهاي جراحي
استفاده كنيم، ابتدا بايد تمامي علائم عفونت دربيمار ازبين برود.قبل از
انجام جراحي،بايدهرگونه زخم فشاري يا جراحات پوستي كاملا"بهبوديابند.همچنين
دو هفته قبل ازانجام جراحي بايستي كشت ادرارو تست حساسيت انجام شود.بطوركلي
بايستي ادراركاملا"استريل باشد،چراكه تجربيات نشان داده اند كه عفونت مثانه
ممكن است منجربه عفونت دراستخوان ران شود. به علاوه بيماران مذكور بايستي
با مصرف آنتي بيوتيك قبل وبعداز انجام جراحي ازبروز هرگونه عفونت پيشگيري
كنند.
امكان دارد مفصل نيزتحت جراحي قرارگيرد،به طوري كه درجريان جراحي استخوان ،
قطعه اي از آن به منظور حفظ دامنه حركتي برداشته مي شود.درطول جراحي بايستي
به متوقف نمودن خونريزي توجه نمود و ازوسائل تخليه مكشي ،بعدازانجام جراحي
استفاده نمود.درزمان بهبودي نيز،بايدتمرينات دامنه حركتي راخيلي آهسته
آغازنمود. بيماراني كه سالهاي متمادي مجروح بوده اند،معمولا" ازپوكي
استخوان شديدرنج مي برند،ازاين رو لازم است بعدازعمل جراحي جهت جلوگيري
ازشكستگي استخوانهاي اين بيماران مراقبت خيلي زيادي بعمل آيد.
بعدازعمل جراحي ،بايستي بيماران ازنظرخونريزي، عفونت و عوداستخوان سازي
بطوردقيق تحت نظرقرارگيرند.
اگرانجام جراحي تاقبل ازرشدكامل استخوان به تعويق بيافتد، بيشتر اوقات مي
توان از عودتشكيل استخوان هاي نابجا جلوگيري كرد.اما تشخيص رشد نهائي
استخوان مشكل است. اقداماتي مانندعكسبرداري بااشعه ايكس و بيوپسي نيز
معمولا" نمي توانند رشدنهائي استخوان را به طوردقيق به مانشان دهند.ازطرفي
مطالعه اسكن استخوان هم جهت تعيين كامل بودن رشداستخوان خيلي مشكل است،
چراكه اسكن بايددر نقطه يكساني ازاستخوان تكرار شود ، تا اندازه آن قسمت
تعيين گردد ومشخص شودكه آيا استخوان درمرحله ثبات رشدقرارگرفته است
ياخير.به علاوه شاخص هائي وجوددارند كه نشان مي دهندكه حتي وقتي جذب
راديونوكلوئيددراستخواني ثابت مانده ، گاهي اوقات استخوان
مذكوردچارتغييراتي شده است واعتقادبراين مي باشدكه استخوان باوجودثباتي كه
داشته ،چندماه بعد مجددا" فعال مي شود.
جهت به حداقل رساندن احتمال عود مجدداستخوانهاي نابجا بعدازعمل جراحي ،
روزانه 20 ميلي گرم داروي اتيدرونيت دي سديم به ازاي هركيلوگرم وزن بدن ،به
مدت دو هفته قبل ازعمل و10 ميلي گرم هم بعدازعمل جراحي بطور روزانه تجويز
مي شود. درهرصورت برخي ازبيماران ، بخصوص آندسته ازافرادي كه استخوان ران
خودرا بطوركامل تعويض كرده اند، بايستي بعدازعمل ، به ازاي هركيلوگرم وزن
بدن خود روزانه20 ميلي گرم دارومصرف كنند،چراكه دوزهاي كم براي پيشگيري
ازعودمجددبيماري كافي نخواهندبود.به علاوه ،باتوجه به خطرات و احتمال تكرار
عودبعد ازعمل ،بايدباتوجه به توصيه هايي كه درزمينه تعويض مفصل ران ارائه
شده، از اشعه درماني و ايندومتاسين نيزاستفاده شود.همچنين پيشنهادمي شودكه
يك هفته بعدازعمل جراحي استراحت نمايد،وبعدازآن نيزبايدتمرينات دامنه حركتي
رابه عنوان بخشي از برنامه هاي فيزيوتراپي آغاز نمود.
نتيجه گيري
بطوركلي لازم است كه درمورد پاتوفيزيولوژي ، علل ، اصول پيشگيري ودرمان
استخوان سازيهاي نابجا اطلاعات بيشتري كسب شود. اماتاآنجاكه معلوم شده،
بنظرمي رسدكه تداوم تمرينات دامنه حركتي و ادامه درمان با داروي اتيدرونيت
دي سديم و استفاده ازداروهاي ضدالتهابي بهترين تاثيررادرپيشگيري ازبيماري
مي تواندداشته باشد. اقدامات مذكور مي توانند بروزاستخوان سازيهاي
نابجارادرافرادي كه به تازگي دجارضايعه نخاعي شده اندو همچنين بعدازعمل
جراحي درافرادنخاعي به حداقل ممكن برساند.
******
منبع : مقاله: "
Hetero
topic Ossification"
– مترجم: مهندس عباس كاشي (ohealth2007@yahoo.com)
- انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان
فروردين
ماه 1388 - برگرفته از:
Medical RRT in Secondary Complications in SCI
