|
افرادمبتلا به آسیب های نخاعی درمعرض خطرات فزاینده عوارض ثانویه قراردارند.
مطالعه ای که به مدت یک سال برروی 91 نفر ازافرادمبتلا به ضایعه نخاعی ساکن
ایالت های میانی ایالات متحده انجام شد ، نشان داد که اسپاسم شایعترین عارضه
ثانویه بوده (3/70%) و در میان عوارض مزمن بالاترین درصد فراوانی ( 8/93% ) را
داشته است . همچنین درمورد سایرعوارض ثانویه گزارش شده است که حداقل 50 %
ازافراد تحت مطالعه بطورمکرربه استرس ( 6/51%) و خستگی ( 5/51%) مبتلا بودند.
طبق گزارشات ارائه شده توسط مبتلایان به عوارض ثانویه ، مشکلات روده (اجابت
مزاج ) و عفونتهای تنفسی بالا ترین تاثیررا برروی فعالیتهای مهم زندگی آنان
داشته اند. دراین مطالعه ، پیشگیری ازعوارض ثانویه نکته مهمی است که با طبقه
بندی جدید بین المللی که درمورد فعالیتها و ناتوانی با عنوان مدل ICIDH-2 ارائه
شده مطابقت دارد. لغات کلیدی دراین مطالعه بیان شده اند عبارتند از: شرایط
ثانویه ، ضایعه نخاعی ( عارضه ) ، کیفیت زندگی .
درایالات متحده قریب به 450000 نفر تحت تاثیر آسیب نخاعی واختلالات وبیماریهای
طناب نخاعی قرار دارند. بعدازجنگ جهانی دوم ، پیشرفتهای به عمل آمده درزمینه
مراقبت های پزشکی ، جراحی ها و توانبخشی به طورچشمگیری باعث کاهش میزان مرگ
ومیر وعوارض مهم معلولیت ها ازجمله آسیب های نخاعی شد . اما همزمان با افزایش
طول عمرآنان ، به همان نسبت هم مشکلات حاصل از عوارض ثانویه ازجمله زخم های
فشاری ، عفونتهای ادراری (UTIs) و تنفسی ( URLs) نزد مبتلایان به آسیب های
نخاعی بیشترشد . مشخص گردید که برخی ازعوارض ثانویه عمومی هستند ، درحالی که
بعضی ازآنها مرتبط بااختلالات خاصی هستند که نیاز به تشخیص های ویژه دارند
ازجمله عوارض حاصل از اسپاینا بیفیدا spina bifida) ) ، فلج مغزی و ضایعات
نخاعی .
در بخشهای مشخصی از گزارش موسسه پزشکی( IOM) کلمه ، ناتوانی در آمریکا ، به
عنوان عوارض ثانویه مشتمل بر آسیب ها ، اختلالات ومحدودیتهای عملکردی تعریف شده
است که علت آنها نیز بستگی به وضعیت ناتوانی مبتلایان دارد و طبق تعریف ارائه
شده ... "درغیاب آن شرایط ، عوارض مذکورایجاد نخواهند شد" . درباره شرایط خاص
عوارض ثانویه ازجمله اینکه آیا ناتوانی های اولیه باعث عوارض ثانویه می شوند یا
خیر واینکه به چه نحو ی می توان آنها را از سایرعواقب و comorbidities تمیزداد
، بحثی های جدیدی مطرح است ، اما تاکنون درمورد هزینه های بالا، مشکل سازبودن
وتاثیرات نامناسب عوارض ثانویه هیچ گونه تحقیق جدی به صورت جمعی وفردی موردتوجه
قرارنگرفته است.
عوارض ثانویه ، سلامتی ، شأن ومنزلت ، استقلال و مشارکت اجتماعی وحتی گاهی
اوقات زندگی افراد مبتلا به آسیب های نخاعی را در معرض خطرقرارمی دهند . با
گذشت زمان توجه پژوهشگران به جای تمرکزبرپیشگیری های عمومی ازناتوانی معطوف به
پیشگیری ازعوارض ثانویه شده است. پیشگیری یا کاهش میزان وقوع عوارض ثانویه ، تا
حدزیادی ازطریق ترکیبی ازآموزش افراد ، مناسب سازی محیط ، وخدمات توانبخشی ،
پیشگیری مداوم وطولانی مدت امکان پذیر بوده که به موازات آن کاهش هزینه ها ،
بهبود در کیفیت زندگی وسلامتی وبطوربالقوه افزایش مشارکت افرادمبتلا به آسیب
های نخاعی محقق خواهدشد .بنابراین پیشگیری ازعوارض ثانویه برای مبتلایان به
ضایعه نخاعی ، افراد ناتوان و جامعه معلولین از اهمیت زیادی برخورداراست.
بطورکلی تحقیقات انجام شده درمورد میزان شیوع و فراوانی فهرست کاملی از عوارض
ثانویه ومیزان تاثیرآنها برروی فعالیت های روزانه افراد بوده است.
مبتلایان
به آسیب نخاعی طی یک مطالعه کوهورت (cohort) درخیابان لوئیس منطقه میس سوری
(Missouri) تحت نظرقرارگرفتند. تمام شرکت کنندگان دراین تحقیق ، درمرکز ضایعات
نخاعی منطقه ای میدوست تحت نظربودند. روشهای مورداستفاده برای این مطالعه
ونتایج حاصله از تحقیق بصورت مقطعی درسال اول و درچند جای دیگرگزارش شد.
بطورخلاصه ، دراین مطالعه درمورد قابل اعتماد بودن و اعتبار تعدادی از ابزارهای
سنجش کیفیت زندگی ازنظربهداشت وسلامت توجه شده است. درحدود یک سال بعداز زمان
مبداء وشروع تحقیق ، براساس یک جدول زمانی طی دومین مصاحبه، درمورد میزان وقوع
عوارض ثانویه درطول یک سال پرسشهای لازم انجام شده است . مصاحبه ها با کمک
رایانه و به صورت شخصی ( CAPI ) وبصورت تلفنی انجام گردید. سئوالات مصاحبه ،
دستورالعمل های ارائه شده به مصاحبه گرها ، گروه بندی پاسخها و بررسی کیفیت
اطلاعات بطورمستقیم در نرم افزار CAPI برنامه ریزی گردید. مصاحبه گرها سئوالات
را خوانده و مستقیما" وارد رایانه نمودند. افرادتحت مطالعه که با آنها مصاحبه
شده بود ، ازروشهای مورد تائید کمیته بازبینی برنامه های علمی مطلع شده
ودرجریان برنامه های مورد نظر قرارگرفتند . شرکت کنندگان درقبال وقتی که صرف می
کردند ، 20 $ دریافت نمودند.
درطول سال اول مطالعه ، ازبین 454 بیماری که دربرنامه منطقه ای مبتلایان به
ضایعه نخاعی تحت مراقبت بودند ، افراد ی بصورت تصادفی انتخاب شدند. برای افرادی
که بطور طبیعی مراجعه می کردند، فایلهای پزشکی رایانه ای مورداستفاده قرارمی
گرفت . برای به حداکثررساندن تعداد شرکت کنندگان نخاعی با مشکلات پیچیده تر، با
هرکسی که در بخش آسیبهای نخاعی VA بستری شده بود و به مدت 6 ماه اطلاعات او جمع
آوری شده بود ، مصاحبه گردید . بیشتربیماران بستری شده را تعدادی ازافراد تشکیل
می دادند که به تازگی به ضایعه نخاعی مبتلا شده بودند ، اما آنها کسانی بودند
که ازهمان ابتدابه خاطرعوارض پزشکی حاد بستری شده بودند و درفهرست ثبت افراد
مبتلا به آسیبها ی نخاعی قرارداشتند. تمام شرکت کنندگان دراین بررسی حداقل یک
سال اززمان آسیب آنان می گذشت . درسال اول با 183 نفراز کل مبتلایان مصاحبه شد
و در مصاحبه سال دوم 91 نفر از آنان دردسترس بودند .( اضافه شدن یک شخص ، باعث
تکمیل قسمت مربوط به عوارض ثانویه نمی شد وبه همین دلیل از بررسی ها مستثنی می
شد ) .
ازمبتلایان درمورد تجربه های مربوط به 17 نوع عارضه ثانویه که طی 12 ماه گذشته
متحمل شده بودند، پرس وجو شد. براساس ارزیابی های Seekins و White فهرستی
ازعوارض ثانویه و شیوه زندگی افراد تهیه گردید. اولین کنفرانس مراکزکنترل
بیماری و پیشگیری (CDC) براساس عوارض ثانویه حاصل ازآسیبهای نخاعی و مطالعه
عوارض ثانویه مربوط به فلجهای مغزی و اسپاینا بیفیدیا (spina bifida) برنامه
ریزی شد. همچنین اصلاحات مورد نیاز با استفاده از نظروتوافق تقریبا" 20
نفرازافراد ناتوان ، پرستاران شرکت کننده ، پزشکان و مراقبین شخصی که تمام آنان
درمورد پیشگیری ودرمان عوارض ثانویه تجربه قابل توجهی داشتند، انجام شد. برخی
از اقلام حذف وبعضی دیگر اضافه شد و یک دستورالعمل نهائی برای طرح سئوالات تهیه
گردید. فهرست اصلی براساس تجزیه وتحلیل 656 نفراز مصاحبه شوندگان شرکت کننده در
تحقیقات ماساچوست که درمورد عوارض ثانویه وبه موازات مطالعات مربوط به ناتوانی،
عوارض ثانویه و کیفیت زندگی ازنظربهداشت وسلامتی انجام می شد ، تصحیح گردید.
نمونه مورد پژوهش جامع بود وکلیه عوامل پاتوبیولوژیکی ، روانی ، اجتماعی ومحیطی
را دربرمی گرفت ، و درواقع تاثیرات دسترسی شخص به خدمات کمک کننده ، فن آوریهای
کمکی وخدمات اجتماعی برروی عوارض ثانویه ازاهداف اصلی محسوب می شد.
ابتدا ازشرکت کنندگان سئوال می شد که آیا آنها درطول 12 ماه گذشته عارضه ای را
تجربه کرده اند یا خیر؟ درصورت مثبت بودن پاسخ ، درمورد میزان فراوانی عوارض
آنان درطول مدت مذکور ( شامل گروه بندی از نظر" مزمن بودن یا تعداد فراوانی
آنها برای شمارش") سئوال شد ، واینکه آیا عوارض حاصله، آنها را ازانجام کارهای
مهم زندگی بازداشته یا خیر، نیزمهم بود. وضعیت کارکرد بدن افراد با 10 سئوال
( ازجمله نحوه جابجائی ،لباس پوشیدن ،استحمام ) که هرکدام ازآنها با سه پاسخ (
بدون نیازبه کمک ، کمی نیازمندکمک ، بطورکامل نیازمند به کمک) گروه بندی شده
بود ، براساس شاخص اندازه گیری فعالیتهای زندگی روزمره Katz ( ADL) ارزیابی شد.
یک امتیازکلی نیزبرای ADL محاسبه و در 10 مورد (که 0، 1 یا 2 شاخص برای هرمورد
درنظرگرفته شده بود) واحتمالا" با گستره ای از0 تا 20 شاخص خلاصه گردید.
امتیازات بالاتر معرف وابستگی بیشتربودند. همچنین سئوالات بیشتری درمورد
خصوصیات آماری و مشخصه های پزشکی براساس سیستم نظارت برعامل خطررفتار CDC تهیه
وتنظیم گردید.
تجزیه وتحلیل ها با استفاده از نرم افزار SPSS 9 انجام شد. آمارهای توصیفی برای
فراوانی متغیرهای مطلق ( ازجمله وقوع عوارض ثانویه ، تشخیصهای پزشکی ) و متوسط
مقادیردر مورد متغیرهای ( میانگین ، انحراف معیار) مربوط به
اختلالات دائمی ( ازجمله سن ، فراوانی عوارض ثانویه ، ADLs ) گزارش و رگرسیون
خطی برای شناسائی ارتباط 17 عارضه ثانویه با ADLs مورداستفاده قرارگرفت .
دراین مطالعه 91 نفرازمبتلایان براساس سن از22 تا 80 ساله طبقه بندی شدند. 14
نفرازشرکت کنندگان دررده سنی 65 وبالاتر قرارداشتند وتنها دونفرازآنان زن
بودند.خصوصیات آماری شرکت کنندگان مذکور با جزئیات بیشتردرجدول ( 1 ) نشان داده
شده است .
زمان ازموقع ابتلا افراد به ضایعه نخاعی واز چند ماه تا 54 سال ( با میانگین
5/17 سال ) طبقه بندی شد . 8 درصد ازافراد مبتلا به آسیب نخاعی دارای ضایعه
کمری، 2/51 درصد ضایعه گردنی و 7/40 درصد ضایعه سینه ای داشتند. گزارش شد که
نیمی ازافراد ( n= 46) تتراپلژی بودند . وضعیت عملکرد بدن افراد در ADL بطور
قابل ملاحظه ای متفاوت بود ، 8/19 درصد ( n= 18) ازآنان برای انجام کارهای
روزمره هیچگونه وابستگی نداشته واستقلال کامل داشتند و7/18 درصد ( n= 17 ) در
10 شاخص یا بیشتروابسته به کمک بودند. شایعترین محدودیتی که در ADL مطرح بود
وبا استفاده از این گروه گزارش گردید ، در مورد این سئوال بود که" آيا درحال
حاضربراي انجام كارهاي خود دریک اتاق کوچک نیازبه کمک دارید "
( 7/74 درصد ، n= 68 ) (جدول 2 ) .
همچنین
تعدادی ازعوارض و علائم پزشکی نیز گزارش شدند.آرتریت (التهاب مفاصل ) به میزان
4/37 درصد ( n= 34 ) و بالا بودن فشارخون 8/30 درصد ( n= 28 ) .جدول فوق جزئیات
بیشتری ازوضعیت عملکرد وسلامت گروه را نشان می دهد.
جزئیات نتایج عوارض ثانویه در جدول 3 گزارش شده است . عوارض ثانویه ازنظر وقوع
آنها طی 12 ماه قبل ازمصاحبه با روندی نزولی گزارش شده اند . میزا ن فراوانی به
دو صورت ارائه شده است : میانگین فراوانی برحسب سال و درصدمزمن . اگر شرکت
کننده ای حادثه ا ی را بطور مجزا گزارش کند ، به عنوان بخشی از میانگین درنظر
گرفته می شود. درهرصورت بسیاری از افراد گزارش داده اند که عوارض ثانویه هم
مزمن بودند و هم اینکه برای محاسبه خیلی زیاد بودند. درصد افرادی که عوارض
ثانویه داشته و فراوانی عوارض مزمن ارگزارش کرده اند نیزدرجدول 3 نشان داده شده
است.
اسپاسم در اکثراوقات ( 3/70 درصد ) گزارش شده است وبیشترین میانگین فراوانی (
میانگین = 3/16 به ازای سال ) وبالاترین درصد فراوانی مزمن ( 8/93 درصد ) را
ازتمام عوارض ثانویه داشته است. سایرعوارض ثانویه که درحدود نیمی از گروه آنها
را گزارش کرده اند ، شامل دردشانه ها یا سایر فشارهای مکرر حاصل ازضایعه ،
خستگی ، عفونت های دستگاه ادراری ودردهای مزمن بوده است . پوست و مشکلات اجابت
مزاج هرکدام بوسیله یک سوم ازافراد گزارش شده است . گزارش شده که از 17 عارضه
ثانویه ، سه چهارم (n= 13) برروی فعالیتهای مهم تاثیرداشته اند.
نتایج
تاکید براین داشتند که توجه به عوارض ثانویه مهم بوده و با وجود قابل پیشگیری
بودن خیلی شایع هستند و تاثیرقابل توجهی را بر روی زندگی افرادمبتلا به آسیب
نخاعی دارند. طبق گزارشات ، 17 عارضه ثانویه برروی فعالیت های روزمره
تاثیرگذاربوده و به عنوان یک موضوع بدیهی ، رابطه ای قوی با قدرت انجام
فعاليتها و ADLs دارند .
هدف ICIDH-2 مشارکت کامل افراد است و تاثیرات محیطی ، اجزاء قابل تغییر نمونه
ناتوانی محسوب می شوند که می توانند برروی مشارکت تاثیربگذارند. بعضی ازعوارض
ثانویه ی گزارش شده با استفاده از خود گروه ( ازطریق آموزش ، مراقبتها ، مناسب
سازی محیط مسکونی و کمک ها ) قابل پیشگیری هستند، اما معمولا" عوارضی مانند
عفونتها ی ادراری ، مشکلات اجابت مزاج و عوارض پوستی به عنوان پیامدهای افراد
مبتلا به آسیب نخاعی گزارش می شوند . میزان شیوع علائم روانشناختی ( اضطراب و
افسردگی ) که گزارش شده اند ، به خصوص ازوقتی که آنها تاثیرات منفی قوی
برتعاملات محیط اجتماعی دارند ، مشکل زا هستند. سیستم های مراقبتی ممکن است
برای عوارض ثانویه ای مانند واکنش به داروها نیز توجه داشته باشند ، اما تعدادی
از عوارض ثانویه ازطریق ترکیبی از مراقبت ها ، کمک ها ، وآموزش قابل پیشگیری
هستند ( ازجمله عفونت های ادراری ، استرس های مکرر حاصل از ضایعه) . همچنین
مشخص شده است که برای برخی ازافراد این گروه محدودیت قابل توجهی در زمینه ADL
گزارش شده است .
خصوصیات جمعیت مورد مطالعه باعث ایجاد محدودیت هایی در این مطالعه شده است.
شرکت کنندگان درمطالعه مبتلایانی از ایالت های میانی ایالات متحده بودند که
درآغاز،همگی آنان را مردان تشکیل می دادند. با توجه اینکه بیشترنمونه ها از
افراد بستری شده بودند ( گاهی اوقات به خاطر عوارض ثانویه شدید) ، فراوانی
عوارض ثانویه درگروه مذکورازسایرافرادجامعه نخاعی ها بیشتربوده است . این گروه
ازنظرسنی گستره خیلی وسیعی داشتند و شرکت کنندگان نیزعوارض مزمنی را گزارش می
کردند که نزد افراد مسن تر شایع بود .با وجوداینکه گستره سن برای تعمیم دادن
یافته ها یک امتیازمحسوب می شود ، اما امکان دارد که عوارض ثانویه ناشی از
عوارض پزشکی غیراز آسیب های نخاعی باشند .برای مثال دیابت یا آرتروزها .
درهرحال میزان شیوع عوارض ثانویه دراین گروه مشابه سایرگزارشات است .جانسون و
همکارانش نتایج مشابهی رابدست آوردند که درآن میزان اسپاسم درفهرست عوارض
ثانویه ، بالاترین مقدار(بیش از30 درصد ) را در میان نمونه بیمارا ن نخاعی آنان
تشکیل می داده است . ازجمله سایرعوارض مشابه درد ( بیش از 25 درصد ) ، زخم
فشاری ( بیش از 10 درصد ) ، تحلیل وزوال اعصاب ( متشکل از افت حرکتی وکاهش
فعالیت مثانه و روده ها بیش از 10 درصد ) دربیشتراز 5 درصد افراد نمونه مورد
مطالعه تجربه شده است . ازآنجايی که جانسون وهمکارانش مطالعه ای جامعه
محورراانجام داده اند ، نمایش خوبی راازافراد نخاعی ارائه داده اند، اما شرکت
کنندگان جوانتربوده وضایعات شدیدتری را نسبت به گروه مبتلایان مورد مطالعه
داشتند.
مطالعه ای نیزتوسط کروز( Krause) گزارش شده که مشابه نتایج مربوط به تاثیرعوارض
ثانویه ( اندازه گیری شده با مقیاس های تعیین سطح سلامتی ) است . کروزدریافت که
تمام عوارض برروی مسائل اجتماعی تاثیرمنفی دارند . مک گلینچی- برروت وهمکارانش
نیزدرمورداهمیت زخم های فشاری به خصوص درمیان افراد نخاعی مسن گزارشاتی راارائه
دادند. مشابه گروه مورد مطالعه ما، شرکت کنندگان عمدتا" ازدواج کرده بودند( 49
درصد) وبه طور قابل ملاحظه ای درنواحی گردنی وسینه ای آسیب داشتند ( 90 درصد )
، و دارای خصوصیات سني و تحصیلات مشابه بودند. شاکل فورد (Shackelford) و
همکارانش نیز از طریق مقایسه تفاوت عوارض ثانویه دربین زنان ومردان نخاعی
مطالعه جالبی راانجام دادند. آنان دریافتندکه احتمال گزارش تاثیرمشکلات تنفسی
برروی فعالیتهای روزمره نزدمردان ( کار ، تفریح و ADL و خواب ) بیشتر است.
همچنین آنها متوجه شدند که احتمال بروزعوارض تنفسی نزد زنان بیشتربوده ومیزان
پوکی استخوان نیز درآنها ( مشابه عامه مردم جامعه ) بالاتر است. درمطالعه ما
الگوی جنسیت به دلیل کم بودن تعداد زنان نمی تواند تائید کننده باشد. در مطالعه
ای که توسط کینزمن( Kinsman) ودوهرینگ ( Dohering) برروی افراد مبتلا به spina
bifidia انجام شد، نتایج مشابهی درمورد میزان فراوانی عوارض ثانویه بدست آمد.
بستری شدن افراد اکثرا" به دلیل عوارض ثانویه ارولوژی (2/49 %) ، عوارض عصبی
(9/15%) ومشکلات پوستی (15%) بوده است .درنهایت بررسی های کروز( Krause) نیز
نشان دادکه عفونتهای ادراری ، زخمهای پوستی ، اسپاسم ودرد ازعوارض شایع
افرادمبتلا به آسیب های نخاعی محسوب می شوند.
نتایج حاصل ازمطالعات ما نیزشامل همان یافته های قبلی هستند که براساس آن عوارض
ثانویه می توانند توانائی جابجائی افرادرابه خطرانداخته وشاید درمورد تاثیرآنها
برفعالیت های مهم افراد توضیحات بیشتری ارائه شد ه است. این یافته ها موید
میزان شیوع مدل ICIDH-2 بوده که پیشگیری ازعوارض ثانویه بطورمطلوبی می تواند
میزان مشارکت افرادنخاعی رادرجامعه بالاببرد. ماهیت خاص این گروه تحت مطالعه
درمقایسه با سایرگزارشات ازنیازجدی برای راهبردهای پیشگیری ازعوارض ثانویه کم
نمی کند.
****
|
