بیان مسئله: این مقاله مروری بر رویکردهای روان شناختی در توانبخشی ضایعه نخاعی و جامع ترین رویکرد در دسترس دارد و با استفاده از مقالات و منابع موجود اهمیت توجه به جنبه های روان شناختی ضایعه نخاعی و ضرورت استفاده از رویکردهای روان شناختی در توانبخشی ضایعه نخاعی را توضیح می دهد.

روش: با استفاده از واژگان کلیدی ، مقالات موجود در بانک اطلاعاتی pubmed جستجو و بررسی شد.

 فرایند موفق توانبخشی ضایعه نخاعی نیازی مبرم به تطابق و سازگاری فرد و خانواده با ضایعه نخاعی دارد.اهمیت توجه توامان به جنبه های روان شناختی ، اجتماعی وزیستی هنگام رسیدگی به مشکلات جسمی افراد ضایعه نخاعی به وضوح روشن شده است و مشخص شده مسائل ومشکلات اجتماعی و روان شناختی افراد ضایعه نخاعی با شکایات جسمی این بیماران تداخل دارد و باعث تقویت این شکایات می شود. پس مهم است این ملاحظات در درمان بیماران ضایعه نخاعی مدنظر قرار گیرد.درمان وتوانبخشی ضایعه نخاعی در صورتی جامع خواهد بود که به تمامی جنبه های زندگی فرد به ویژه نیازهای روان شناختی فرد ضایعه نخاعی توجه داشته باشد.

 مطالعات ، از مدل زیستی روانی اجتماعی به عنوان مدلی جامع برای داشتن فرایند موفق توانبخشی حمایت می کنند و به ویژه بر نقش راهبردهای تطابق و سازگاری و ارزیابی ها در تطابق روان شناختی تاکید می کنند.البته علیرغم نتایج امیدبخشی که مطالعات انجام شده در زمینه مداخلات روان شناختی داشته ، چون ایرادات متدولوژیک بسیاری مورد اشاره قرار گرفته و این مطالعات در بخش متدولوژی با ضعف هایی همراه بوده است ، نیاز به مطالعه طولی در زمینه فرایند تطابق با ضایعه نخاعی و نقش کمکی ارزیابی ها و راهبردهای تطابق و سازگاری پابرجا است.

واژگان کلیدی : توانبخشی ، ضایعه نخاعی ، رویکردها ، مدل ، روان شناسی

تریشمان در سال 1977 این نکته را مورد اشاره قرار داد که پیشرفت در درمان ضایعه نخاعی ، تاکید را از مشکلات و مسائل مربوط به بقا و ادامه حیات به سمت مشکلات روان شناختی و تلفیق اجتماعی سوق داده است .

توانبخشی باید آموزش مهارت های روان شناختی را دربرگیرد تا به افراد ضایعه نخاعی نحوه کنار آمدن با این مشکلات را آموزش دهد.1 هر چند روان شناسان تیم توانبخشی نقشی کلیدی در این زمینه ایفا می کنند ولی توجه به سلامت روان شناختی افراد ضایعه نخاعی مسئولیتی مشترک برای همه اعضاء تیم توانبخشی و حتی متخصصینی محسوب می شود که به طور رسمی به عنوان ارائه دهندگان خدمات سلامت روان شناخته نمی شوند.2هدف از این مقاله بررسی رویکردها و مدل های تطابق وسازگاری روان شناختی با ضایعه نخاعی و اهمیت آنها در موفق بودن فرایند توانبخشی فرد ضایعه نخاعی است.

بی تردید هر اتفاق یا آسیبی به ویژه اگر با ایجاد محدودیت هایی همراه باشد می تواند تاثیر مهمی روی فرد و نزدیکان وی داشته باشد. افرادی که ضایعه نخاعی را تجربه کرده اند به طور متوسط سطوح بالاتری از دیسترس و سطوح پایین تری از رضایت را در مقایسه با جمعیت عمومی دارند.3

به مسائل و مشکلات جسمی افراد ضایعه نخاعی بسیار پرداخته شده است ولی موضوعی که می تواند نقش اساسی در کاهش این مشکلات داشته باشد در نظر داشتن مسائل اجتماعی و روان شناختی است.12

بارسکی و همکاران توضیح دادند که تقویت علائم ونشانه های عوارض ضایعه نخاعی به علت عوامل روان شناختی است. آنها چهار عامل را شناسایی کردند که عبارت بودند از : داشتن باور به این که فرد بیماری جدی و شدید دارد، انتظار برای بدتر شدن وضعیت ، وجود زمینه ای برای شکایت و دادخواهی و تصویر کردن وضعیت به صورت فاجعه آمیز توسط مراقبین.4 در حالی که کنار آمدن با آسیب ، سازگاری و تطابق با استرس را آسان می کند و می تواند به افزایش کیفیت زندگی در افراد ضایعه نخاعی کمک کند و شکایات معمول را کاهش دهد.5 مداخلات روان شناختی می تواند تطابق روان شناختی مثبت به دنبال ضایعه نخاعی در افرادی که در خطر افسردگی هستند را ارتقا دهد. 6

برنامه ریزی درمانی برای فرد ضایعه نخاعی با ارزیابی شناختی ، عاطفی و احساسی ، شخصیتی و عوامل اجتماعی تاثیرگذار بر عملکرد و توانبخشی شروع می شود و روان شناسان تیم توانبخشی ترکیبی از ابزارهای ارزیابی شامل مصاحبه های بالینی ، مشاهدات رفتاری و دامنه وسیعی از تست های استاندارد را مورد استفاده قرار می دهند.2

مطالعات نشان داده است درمان روان شناختی هدفمند فردی در بهبود معنادار پیامدهای عاطفی و هیجانی افرادی که ناخوشی روان شناختی بعد از آسیب نخاعی را گزارش کرده اند ، مشارکت داشته است و در ضمن نتایج حاصله نیاز به ارزیابی مستمر به منظور ارائه خدمات روان شناختی ویژه هر فرد را مشخص می کند.7 مداخلات روان شناختی می توانند شامل مداخلات مستقیم در ارتباط با بیمار به طور فردی ، خانوادگی و یا گروهی باشند یا سایر راهبردهای روان شناختی که ارتباط مستقیم کمتری با بیمار دارند را دربرگیرند. از جمله مشاوره با اعضاء تیم توانبخشی یا کمک کردن به مدل سازی نقش همتا و گروه های حمایتی . مسائل بالینی محوری روان شناختی عبارتند از : پاسخ های عاطفی و هیجانی ، سوء مصرف مواد ، درد ، نقایص شناختی ، مسائل جنسی و توانبخشی حرفه ای.2

فرایند تطابق و سازگاری با ضایعه نخاعی را می توان فرایند مادام العمرِ تطابق با چالش های ایجاد شده در نتیجۀ محیط و وضعیت سلامت شامل عوارض ناشی از ضایعه نخاعی و افزایش سن در نظر گرفت. بسیاری از افراد ضایعه نخاعی گاه در پاسخ به آسیب ، تطابق منفی از خود نشان می دهند . این وضعیت در ابتدای دچار آسیب شدن یا با ایجاد مشکلات جدید مشاهده می شود. برای مثال احساس افسردگی به علت درد که خود می تواند درد را بدتر کند و بدتر شدن درد نیز می تواند افسردگی را تشدید کند و به این ترتیب چرخه ای منفی ایجاد می شود.

معمولا به دنبال دوره های منفی ، تلاش های مثبتی برای تطابق و کنارآمدن با آسیب انجام می شود.البته تفاوت های فردی زیاد است ولی بیشتر افراد ضایعه نخاعی با وضعیت شان سازگاری می یابند.3

در یک مطالعه با حجم نمونه 243 نفر ، سطح تحصیلات پایین تر ، سرسختی کمتر و آسیب اخیر با احتمال بیشتر استفاده از روش کنار آمدن اجتنابی و احتمال کمتر استفاده از حمایت اجتماعی ، روش حل مسئله و رفتارهای کنار آمدن باز ارزیابی مثبت همراه بود و کنترل جدی بودن و سرسختی تنها جنبه ای بود که به طور معناداری با سازگاری زیستی روانی اجتماعی در نمونه مورد مطالعه همبستگی داشت. 5

برای توضیح چگونگی تطابق و سازگاری افراد با چالش های زندگی و پتانسیل مثبت افراد برای همکاری و مشارکت در این فرایند ، مدل ها طراحی شده اند. همانطور که اشاره شد تطابق ، فرایند مستمر یادگیری سازگاری با مشکلات و چالش های مربوط به شرایط زندگی است . بنابراین هر مدلی که مربوط به تطابق باشد باید بتواند این پیچیدگی ها را توضیح دهد.

امروزه برخی مدل های اولیه که از قبل دارای نفوذ گسترده ای در خدمات توانبخشی بودند ، به علت توضیحات دقیق و درست موجود درباره فرایند تطابق و سازگاری با بیماری و آسیب رد شده اند.

 به عنوان مثال اِنجل در سال 1977 به این نکته اشاره کرد که مدل پزشکی که تا آن زمان مدل غالب بود ، طولی نمی کشد که به مدلی ناکافی تبدیل خواهد شد. او گفت کافی نیست فرض کنیم که بیماری را می توان به طور کامل با انحراف متغیرهای زیستی (جسمی) قابل اندازه گیری از میزان طبیعی توضیح داد و تمرکز بر مسائل و مشکلات زیستی پزشکی بدون توجه به مشکلات روان شناختی دورنمای نادرستی ارائه و حتی با مراقبت از بیمار تداخل پیدا می کند.8

مدل زیستی پزشکی^* همانطور که اشاره شد نفوذ زیادی در خدمات توانبخشی ضایعه نخاعی داشته است ولی این مدل تنها بر کنترل عوامل فیزیولوژیک و بیولوژیک تاکید دارد تا به این طریق از خطر موربیدیتی و مورتالیتی بکاهد . استفاده از این روش باعث می شود تا جنبه های روان شناختی توانبخشی مانند تشویق فرد به قبول مسئولیت و اتخاذ نقشی فعال در درمان و توانبخشی مورد غفلت قرار گیرد. مطابق این دیدگاه هر فرد دارای ناتوانی الزاما غیرطبیعی است و نیازمند طبیعی شدن است.

مدل هایی که در مجموع تحت عنوان مدل های مرحله ای ^*شناخته می شوند از اولین رویکردهایی بودند که بر پایه کارهای انجام شده بسیار بر روی واکنش ها به فقدان طراحی و برای توضیح نحوه پاسخ دادن فرد به توانبخشی ضایعه نخاعی مورد استفاده قرار گرفتند.

بر اساس این مدل ها فرد باید برای تطابق و کنار آمدن با ناتوانی و آسیب از یک سری مراحل عبور کند.البته این رویکرد زیاد مورد قبول واقع نشد چرا که مدارک و مستندات کافی دال بر لزوم عبور افراد ضایعه نخاعی از یک سری مراحل قبل از پذیرش آسیب و فقدان ارائه نشد. به عنوان مثال هیچ همراهی بین سن و مدتی که از زمان آسیب گذشته است با وضعیت روان شناختی افراد ضایعه نخاعی که در سرویس توانبخشی پذیرفته شدند یافت نشد.9

از این رو نمی توان ادعا کرد باید مدت زمان خاصی بگذرد و یا مراحل خاصی پشت سرگذاشته شود تا فرد با آسیب سازگاری یابد. از طرفی مدل های خطی تطابق و سازگاری به واسطه غیرقابل پیش بینی بودن و پیچیده بودن تطابق و سازگاری با اختلالی نظیر آسیب نخاعی - که با نوسانات مستمر در وضعیت همراه بوده و رویدادی منفرد نیست - نمی توانند این تطابق و سازگاری را شرح دهند. پس مدل های مرحله ای در این زمینه سودمند نیستند.

مدل های دیگری پیشنهاد شده اند که برای درک و فهم وضعیت روان شناختی پس از آسیب نخاعی موثر بوده اند از جمله مدل سنجش استرس^* ، مدل فرا نظری آمادگی برای تغییر^* ، مدل ناتوانی اجتماعی^* و مدل شناختی رفتاری ^*. البته هر یک از این مدل ها محدودیت هایی دارند.

برای مثال مدل شناختی رفتاری با تاکید بر اهمیت تفکر ورفتار در فرایند تطابق و سازگاری ، مانند اثرات منفیِ داشتن نگاه فاجعه آمیز نسبت به آینده یا رفتار اجتنابی در فرایند تطابق با بیماری یا آسیب دارای نقشی ارزشمند است و هر چند مطالعات بر روی مداخلات درمانی شناختی رفتاری حاکی از نتایج ارزشمند امیدبخش است3 با این وجود این مدل در مشخص کردن اهمیت عوامل اجتماعی و فرهنگی در فرایند تطابق و سازگاری ناکام بوده است.

جنبۀ دیگری که بر سلامت روان شناختی موثر است مشکلات اقتصادی و اجتماعی ناشی از ضایعه نخاعی است . مسائل و مشکلات گوناگون اقتصادی و اجتماعی وجود دارند که افراد ضایعه نخاعی با آنها مواجه می شوند. هزینه های آسیب نخاعی شامل هزینه های پرداخت مستقیم مربوط به مشکلات سلامتی و مراقبتی و از دست دادن درآمد به علت عدم امکان اشتغال بعد از آسیب نخاعی هستند 10 و شکایات مکرر طبی که مداخلات مراقبت سلامت را ضروری می سازد ، مشکلی مستمر ، ناتوان کننده و هزینه بَر برای افراد ضایعه نخاعی است. 5

از طرفی راهبردهای تطابق و کنار آمدن با آسیب به طور مثبت با تطابق اجتماعی همبستگی دارد و علاوه بر آن بین تطابق و کنار آمدن با آسیب و عملکرد جسمی همبستگی یافت نشده است.11

به این ترتیب سازگاری زیستی روانی و اجتماعی چالشی از چند منظر برای افراد ضایعه نخاعی ، خانواده ها و ارائه کنندگان خدمات مراقبت سلامت است5 و مدلی که بتواند فرایند مستمر و زنجیره وار تطابق با مشکلات فردی و اجتماعی ناشی از ضایعه نخاعی را شرح دهد باید هم عوامل فردی و هم عوامل اجتماعی و فیزیکی را شامل شود.

جامع ترین رویکردی که در دسترس است و بخش عمده ای از معیارهای فوق را شامل می شود ، رویکردی است که با عنوان مدل زیستی روانی اجتماعی  ^* شناخته می شود . این رویکرد تلفیقی از جنبه های زیست شناختی ، روان شناختی و اجتماعی است که در ارزیابی پیامدهای سلامت روانی و جسمی به کار برده می شود و به طور موفقیت آمیزی در مراقبت ضایعه نخاعی به کار گرفته شده است . با این پیش فرض که افراد ضایعه نخاعی علاوه بر مشکلات جسمی ، با مسائل روانی و اجتماعیِ نیازمند تطابق روبرو هستند ، توانبخشی فرایندی ترکیبی شامل مداخلات زیستی ، روانی و اجتماعی خواهد بود.

درمان وتوانبخشی ضایعه نخاعی در صورتی جامع خواهد بود که به تمامی جنبه های زندگی فرد به ویژه نیازهای روان شناختی فرد ضایعه نخاعی توجه داشته باشد.

فرایند موفق توانبخشی ضایعه نخاعی نیازی مبرم به تطابق و سازگاری فرد و خانواده با ضایعه نخاعی دارد.اهمیت توجه توامان به جنبه های روان شناختی ، اجتماعی وزیستی هنگام رسیدگی به مشکلات جسمی افراد ضایعه نخاعی به وضوح روشن شده است و مشخص شده مسائل ومشکلات اجتماعی و روان شناختی افراد ضایعه نخاعی با شکایات جسمی این بیماران تداخل دارد ومهم است این ملاحظات در درمان بیماران ضایعه نخاعی مدنظر قرار گیرد.12

بخش عمده ای از زمان مداخلات روان شناختی به پردازش هیجانات و احساسات ، تطابق هیجانی و کنارآمدن با خانواده اختصاص می یابد در حالی که تلاش های آموزشی بیشتر بر روی کنارآمدن و تطابق با آسیب متمرکز است.تفاوت زیادی در میزان زمان مداخلات روان درمانی و مداخلات آموزشی روان شناختی وجود دارد و بیمار ، آسیب و ویژگی های متخصصین بخش کوچکی از این تفاوت ها را توضیح می دهد.13

چون ایرادات متدولوژیک بسیاری مورد اشاره قرار گرفته است و مطالعات انجام شده در زمینه مداخلات روان شناختی علیرغم نتایج امیدبخشی که داشته است در بخش متدولوژی با ضعف هایی همراه بوده است ( برای مثال عدم انتخاب نمونه به طور تصادفی و کوچک بودن حجم نمونه ) نیاز به مطالعه طولی در زمینه فرایند تطابق با ضایعه نخاعی و نقش کمکی ارزیابی ها و راهبردهای کنارآمدن پابرجا است.

بنابراین باید مطالعات کوهورت با حجم نمونه کافی انجام شود و این حجم نمونه افرادی که به تازگی دچار آسیب شده اند را دربربگیرد تا فهم و درک ما را نسبت به دوره سلامت روان وخوب بودن بعد از ضایعه نخاعی تقویت کند.

مطالعات کوهورت همچنین می توانند افرادی که در خطر اختلالات سلامت و خوب بودن در طولانی مدت هستند را شناسایی کنند.در نهایت به مطالعات مداخله ای در زمینه مداخلات روان شناختی برای شناسایی مداخلاتی که می تواند سلامت و خوب بودن افراد با آسیب نخاعی را بهبود بخشند نیاز است. 5 و 14

*Peer role-modeling                                                 *Biomedical model                                                     *Stage model                                                            * Stress  appraisal  model                                                       * Transtheoretical  readiness  to  change model       *Social  disability model                                         *Cognitive-behavioural  model

1. Trieschman R. The role of the psychologist in the treatment of spinal cord injury . Paraplegia 1978-79;16:212-219.
2. Wegner ST , Adams LL , Rohe D. Promoing optimal functioning in spinal cord injury . The role of rehabilitation psychology . Handb Clin Neurol 2012 ; 109 : 297-314.
3. Post MW , Van Leeuwen CM . Psychosocial issues in spinal cord injury: a review . Spinal cord 2012 May ; 50(5) : 382-389.
4. Barsky JA , Borus JF , Functional somatic syndromes . Ann Intern Med 1999 ; 130 : 910-921.
5. Barone SH , Waters K . Coping and adaptation in adult living with spinal cord injury. J Neurosci Nurs 2012 Oct; 44(5) : 271-283.
6. Glavin LR, Godfrey HPD. The impact of coping on emotional adjustment to spinal cord injury (SCI) : review of the literature and application of a stress appraisal and coping formulation . Spinal cord 2001; 39: 615-627.
7. Dorstyn DS, Mathias JL , Denson LA. Psychological intervention during spinal cord injury rehabilitation : a preliminary study. Spinal cord 2010 Oct ;48(10) :756-761.
8. Engel GL . The need for a new medical model : a challenge for biomedicine . Science 1977; 196:129-136
9. Buckelew SP,Frank R,Elliott TR, Chaney J,Hewtt J . Adjustment to spinal cord injury :stage theory revisited. Paraplegia 1991;29:125-130.
10. Priebe MM , Chiodo AE , Scelza WM , Kirshblum SC, Wuermser LA, Ho CH . Economic and Societal issues in spinal cord injuey. Arch Phys Med Rehabil 2007 Mar ; 88(3):4-8 .
11. Song HY, Nam Ka . Coping strategies , physical function , and social adjustment in people with spinal cord injury . Rehabil Nurs 2010 Jan-Feb ;35(1):8-15
12. Mathew KM , Rovichandran G , May k , Morsley K . The biopsychosocial model and spinal cord injury 2001 ; 39 : 644-649.
13. Huston T,Gassway J , Wilson C, Gordon S, Kaval J, Schwebel A . Psychology treatment time during inpatient spinal cord injury rehabilitation . The journal of spinal cord medicine 2011;34:196-204.
14. Chevalier Z , Kennedy P , Sherlock O . Spinal cord injury , coping and psychological adjustment : a literature review. Spinal cord 2009;47: 778-782.