|
زخم هاي فشاري كه زخم بستر ناميده مي شوند در بيماراني كه به علتي دچار
بي حركتي شده اند مثل ضايعات نخاعي ازجمله آسيب
هاي نخاعي عارضه اي مهم
بشمار مي رود. علت عمده ايجاد زخم بستر مربوط به فشار طولاني مدت بر
روي پوست و متعاقب آن عدم خونرساني به اين عضو است.
مختصري درباره آناتومي و فيزيولوژي پوست
پوست سدي بين اعضاي داخلي و محيط خارجي است و در بسياري از اعمال حياتي
بدن دخالت دارد. به طوري كه انسان بدون آن نمي تواند زنده بماند. اجزاء
پوستي شامل اپيدرم – درم – ضمائم پوستي و چربي زير جلد است.
اپيدرم : حائل اصلي بدن اپيدرم است و زير اپيدرم لايه عروقي درم قرار
دارد كه مسئول نگهداري و تغذيه سلوهاي اپيدرم است . اپيدرم به چهار
طبقه تقسيم مي شود كه از محل اتصال درم با لايه سلول
هاي بازال شروع و
در نهايت به لايه شاخي ختم مي شود.
اين لايه ها عبارتند از:
| |
 |
|
1- لايه سلول هاي بازال يا سلول
هاي مادري اپيدرم : سلولهاي جوانه زننده
تمايز نيافته (تقسيم سلولي در سلولهاي بازال انجام مي شود.)
2- طبقه خاردار : در بالاي لايه سلولهاي بازال قرار دارد و از
كراتينوسيتهايي تشكيل شده كه كراتين توليد مي كنند.(كراتين پروتئيني
رشته اي و اصلي ترين جزء طبقه شاخه دار است. كراتيني شدن از اين طبقه
آغاز مي شود.)
3- طبقه دانه دار : روند تمايز ادامه مي يابد و سلولهاي كراتين زيادي
بدست مي آورند و پهن تر مي شوند.
4- طبقه شاخي : سلول هاي مرده و پهن و بزرگ و چند ضلعي هستند و در
ستون هاي لايه عمودي روي هم انباشته شده اند. اين لايه سد فيزيكي اصلي
است.
علاوه بر سلول هاي بازال و كراتينوسيتها 2 رده سلولي ديگر به نامهاي
:ملانوسيتها و سلولهاي لانگرهانس در اپيدرم وجود دارند.
غشاء پايه : حد فاصل درم و اپيدرم را مي گويند كه داراي سه لايه (شفاف
– پايه – فيبرهاي اتصالي) و حاوي فرورفتگي ها و برآمدگي هاي متعددي است.
درم : لايه داخلي پوست است. قوه كشش، حمايت مكانيكي و حفاظت ماهيچه اي
استخوان ها و ارگان ها را فراهم مي كند درم ضمائم پوستي را نيز دربر مي
گيرد و چربي زير جلد سومين و عمقي ترين لايه پوست است. شامل كلاژن و
رشته اي الاستيك و ماده زمينه اي است و بيشترين ضخامت را دارد
.
ضمائم پوستي : عبارتند از غدد عرق – آپوكرين و فوليكوهاي مو – غدد
سبابه و ناخن كه همگي از اپيدرم منشاء مي گيرند.
چربي زيي جلد : شامل اعصاب و عروق خوني است كه عروق خوني وظيفه تآمين
مواد غذايي و تنظيم حرارت را بر عهده دارند.
زخم فشاري به زخمي گفته مي شود كه به علت وارد آوردن فشاري بيش از فشار
طبيعي مويرگها(32 ميليمتر جيوه) به مدت طولاني بر سطح پوست ايجاد مي
گردد كه موجب نكروز ناحيه محدودي از بافتهاي نرم مي شود.
از نظر پاتوفيزيولوژي سه عامل در پيدايش زخم هاي فشاري موثرند:
1- شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مويرگها
2- طول مدت فشار
3- تحمل بافت
فشار بيش از 22 ميليمتر جيوه سيستم مويرگي شرياني – وريدي كه مسئول
تغذيه بافت ها و دفع مواد زائد از آنها مي باشند را مسدود مي كند در
نتيجه موجب آنوكسي (Anoxia) و يا ايسكمي(Ischemia) بافتي مي گردد.
بدين ترتيب وضعيت متابوليسم بافت كه بطور طبيعي به ميزان دريافت اكسيژن
از خون و دفع مواد حاصله از متابوليسم و دي اكسيد كربن بستگي دارد را
مختل ساخته و در نتيجه موجب متابوليسم بي هوازي و پيدايش حالت اسيدوز
بافتي گرديده متعاقب آن نفوذپذيري مويرگ ها افزايش يافته و باعث ايجاد
تورم و سرانجام سبب مرگ سلولي مي شود و در نهايت به صورت زخم فشاري
تظاهر پيدا مي كند.
تغيير رنگ پوست ناحيه تحت فشار (Blanching) اولين علامت زخم فشاري است،
به طوري كه پوست اين نواحي به علت كم شدن جريان خون در مقايسه با ساير
نواحي رنگ پريده و سفيد مي گردد. در اين حالت اگر فشار رفع شود، Normal
reactive hyperemia (واكنش نرمال خوني) كه همراه با قرمزي و گرمي در
محل مي باشد، ايجاد مي شود كه يك واكنش جبراني است. حدودا يك ساعت طول
مي كشد تا اين واكنش برطرف شود. اگر فشار مدت زمان بيشتري طول بكشد، پس
از دفع Abnormal reactive hyperemia (واكنش آنرمال خوني) ايجاد مي شود
كه به صورت اتساع بيش از حد و induration در محل ايجاد مي
شود.(induration يك ناحيه ادم لوكاليزه در زير پوست است)، كه اين
واكنش نيز بيش از 1 ساعت تا دو هفته طول مي كشد تا برطرف شود.
همچنين اگر مدت زمان فشار از اين مرحله هم طولاني تر شود، مرگ سلولي و
سپس نكروز پوستي را خواهيم داشت. با شكافته شدن پوست كه مهمترين سد
دفاعي بدن مي باشد، ميكروارگانيسم هايي از قبيل استرپتوكوك،
استافيلوكوك، پسودومونا و عفونت هاي ثانوي در محل زخم نفوذ مي كنند كه
در اين حالت مقابله با آن دشوار است و حتي ممكن است عميق تر گردد و به
عضله و استخوان راه يابد و موجب انتقال عفونت از طريق جريان خون به
تمام نقاط بدن شود.
به غير از خطر ايجاد عفونت، از دست رفتن مقدار زياد مايعات و
الكتروليت هاي بدن از محل، سبب كاهش مايعات و اختلال در تعادل الكتروليت
ها شده و در نهايت باعث كمبود پتاسيم مي گردد و همچنين از دست رفتن
مقادير زيادي پروتئين از بافتهاي زير جلدي منجر به كاهش آلبومين خون مي
گردد.
به طور كلي مي توان گفت: پوست در شرايط طبيعي به مدت 2 ساعت مي تواند
فشار و كاهش اكسيژن رساني را به سلول تحمل نمايد، البته اين زمان تا
حدودي به مقدار فشار وارد بر پوست بستگي دارد.
در وضعيت هاي مختلف غالبا فشار بر روي نقاط معيني از بدن وارد مي شود،
بنابراين در معرض خطر بيشتري از نظر زخم هاي فشاري قرار دارند.در زير اين
نقاط در وضعيت هاي مختلف مي پردازيم:
1- وضعيت خوابيده به پشت(supin position)
استخوان پس سري (occipital bone )، ستون مهره ها (vertebrae)، آرنج
(elbow)، ساكروم، دنبالچه، پاشنه پا
2- وضعيت خوابيده به شكم(prone position)
استخوان پيشاني (frontal bone)، استرنوم، زانوها، زائده
آكروميون(شانه)،گونه و گوش، برجستگي هاي لگن، انگشتان پا، ناحيه
تناسلي در آقايان و پستان ها در خانم ها
3- وضعيت خوابيده به پهلو(lateral position)
استخوان كتف، كرست ايلياك ، برجستگي بزرگ استخوان ران(تروكانتر)، قوزك
خارجي پاي زيرين، قوزك داخلي پاي رويين، قسمت هاي داخلي زانوي پاي
رويين، قسمت خارجي زانوي زيرين ، زائده آكروميون شانه زيرين، گونه و
گوش زيرين
4- وضعيت نشسته ( sitting position )
برجستگي هاي ايليوم و كتف، پاشنه ها، برآمدگي ستون مهره ها استخوان
عانه
- شايع ترين محل زخم هاي فشاري، استخوان ساكروم و دنبالچه مي باشد.
محققين مختلف چندين نوع تقسيم بندي را در مورد مراحل مختلف زخم هاي
فشاري ذكر نموده اند كه به دو مورد اشاره مي شود.
مرحله 1: فشار ممكن است موجب قرمزي محل تحت فشار شود و يا لايه اي نازك
از اپيدرم دچار زخم گردد، به طوري كه در اين مرحله درم سالم باقي مي
ماند.
مرحله 2: زخم، تمام لايه هاي پوست را گرفتار مي كند و به درم نيز گسترش
مي يابد اما به داخل چربي زير پوست دست اندازي نمي كند.
مرحله 3: زخم به داخل چربي زير پوست دست اندازي مي كند اما به فاشياي
عمقي محدود مي گردد.
مرحله 4: زخم هيچ محدوديتي ندارد و به توده عضلاني گسترش مي يابد، به
طوري كه گاهي اوقات استخوان نيز در معرض ديد قرار ميگيرد.
مرحله 5: زخم به صورت يك سوراخ يا حفره بسته شده اي نمايان مي شود كه
لايه هاي پوستي روي اين حفره را بسته است و يا به صورت ضايعه كوچكي به
سطح پوست باز مي شود. در اين مرحله تعيين وسعت ناحيه آسيب ديده مشكل مي
باشد زيرا به راحتي قابل دسترس نيست.
تقسيم بندي زخم توسط( NPUAP )انجمن بين المللي مشاوره زخم هاي فشاري
بيشتر به خصوصيات زخم از نظر باليني پرداخته است:
مرحله 1: اريتمايي كه با فشار انگشت سفيد نمي شود، نشان از زخم فشاري
در آينده مي دهد. همچنين علايم ديگري نظير لكه هاي پوستي (كبودي)، گرمي
و سفتي ممكن است ظاهر شود. بررسي اين مرحله در افرادي كه پوست تيره
دارند مشكل مي باشد.
مرحله 2: در اثر از بين رفتن اپيدرم، درم و يا هر دو ضخامت پوست كاهش
مي يابد. زخم سطحي است و از نظر باليني به صورت يك خراشيدگي، تاول و
يا گودي كم عمق مشخص مي شود.در اين مرحله معمولا زخم دردناك است.
مرحله 3 : ضخامت پوست كاملا از بين مي رود شامل آسيب يا نكروز بافت زير
جلدي است كه به طرف پايين تا فاشيا گسترش مي يابد.زخم از نظر باليني در
اين مرحله به صورت يك گودي عميق است كه گاهي همراه با گسترش به بافتهاي
اطراف مي باشد. بهبودي زخم در اين مرحله ماهها به طول مي انجامد.
مرحله 4 : ضخامت پوست به طور كامل از بين مي رود كه همراه با نكروز
بافتي، آسيب به ماهيچه ها، استخوان و ساختمانهاي مربوط به آن نظير
تاندونها و كپسول مفصلي وجود دارد. بهبودي در اين مرحله ماهها و گاهأ
سالها به طول مي انجامد.
| |
 |
|
عوامل موثر در پيدايش زخم هاي فشاري
عوامل موثر در زخم هاي فشاري را مي توان به دو دسته تقسيم كرد:
1- عوامل خطرساز در پيدايش زخمهاي فشاري
2- فاكتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد كننده شرايط تشكيل زخمهاي فشاري
الف) عوامل خطر ساز در پيدايش زخمهاي فشاري
فردي كه به مدت طولاني مي نشيند يا دراز مي كشد مستعد زخم هاي فشاري است
زيرا بي حركتي موجب فشار به مدت طولاني روي بعضي از نقاط خاص بدن مي
شود و به همين دليل انسان در هنگام خواب تمايل به حركت دارد. بيماراني
كه در تغيير پوزيشن به طور مستقل ناتوان هستند مانند بيماران پاراپلژي
و كوادري پلژي در معرض خطر قرار دارند و همچنين بيماراني كه مي توانند
فشار را درك كنند اما به طور مستقل قادر به تغيير پوزيشن نيستند تا
فشار وارد را رفع كنند.
فردي كه مي تواند درد و فشار را احساس كند متقابلا در پي اين درد و
احساس فشار خود به خود جا به جا مي شود و تغيير پوزيشن مي دهد و يا از
ديگران تقاضاي كمك مي كند اما در فردي كه حس دركش در مقابل درد و فشار
كاهش مي يابد در معرض خطر زخمهاي فشاري قرار مي گيرد.
فرد در حالت هوشياري به وسيله تغيير پوزيشن و بهداشت، تماميت پوست خود
را حفظ مي كند. بيماران گيج و افرادي كه سطح هوشياريشان كاهش يافته است
قادر به حفاظت خود در برابر زخم هاي فشاري نيستند. بيماران گيج ممكن است
قادر به درك فشار باشند اما نمي توانند بفهمند چگونه آن را رفع كنند
اما بيماراني كه در كما هستند حتي قادر به درك فشار نيز نمي باشند.
بيماران بيهوش يا بيماران بخشهاي ICU اگر به مدت طولاني در يك پوزيشن
در تخت قرار بگيرند در معرض خطر هستند. همچنين اين مطلب در مورد افرادي
كه از نظر رواني افسرده هستند و تمايلي به حركت ندارند صدق مي كند.
گچ، تراكشن، وسايل ارتوپدي و ساير تجهيزات
گچ و تراكشن حركت بيمار را به خصوص در انتهاها كاهش مي دهد. در فردي كه
عضوي را گچ گرفته نيروي اصطكاك بين سطوح گچ و پوست محل وجود دارد.
همچنين نيروي مكانيكي فشاري است كه از سوي گچ بر پوست اعمال مي شود
خصوصا اگر گچ تنگ باشد و يا انتهاها متورم شوند كه اين نيروها پوست را
در معرض خطر قرار مي دهند، هر وسيله اي كه بر روي پوست اعمال فشار كند
مي تواند منجر به زخم فشاري شود كه از رايج ترين آنها مي توان به
N.G.Tube سوند اكسيژن تراپي و بريس اشاره كرد. پرستار بايد پوست اين
نواحي را از نظر علايم اوليه زخمهاي فشار بررسي كند.
ب) فاكتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد كننده شرايط تشكيل زخمهاي فشاري
نيروي است كه هنگامي كه دو يا چند لايه از بافت در خلاف جهت حركت بدن
كشيده شود. هر بيماري كه در تخت بيمارستان هنگامي كه كه در وضعيت نيمه
نشسته قرار داشته باشد نيروي شرينگ را تجربه مي كند. وقتي سر تخت بالا
مي آيد مريض به طرف پايين تخت سر مي خورد و در نتيجه لايه هاي خارجي
پوست كه به ملافه چسبيده اند تمايل دارند در پوزيشن ثابت باقي بمانند
ولي بافت هاي زيرين شامل ماهيچه ها و استخوان به سمت پايين تخت سر مي
خورند و نيروي شرينگ ايجاد مي شود. نيروي شرينگ باعث مي شود كه عروق خوني
زير جلد تحت فشار قرار بگيرند و در نتيجه سبب انسداد جريان خوني و
نكروز در آن ناحيه مي شود.
اصطكاك در حقيقت نيرو ي مكانيكي است كه هنگامي كه پوست بر روي سطح خنثي
كشيده مي شود. اين نيروها مي تواند سبب جداشدن اپيدرم و يا ايجاد خراش
در پوست مي شود. استفاده از وسايل بالابر، تكنيك هاي صحيح در جابجايي
بيماران و همچنين استفاده از وسايل حمايتي در محل پاشنه ها و آرنج در
هنگام جابجايي و كاربرد مرطوب كننده ها به منظور حفظ هيدراتاسيون
اپيدرم تا حد زيادي اين عامل را كاهش مي دهد. همچنين پوست شكننده افراد
مسن در برابر اصطكاك مستعد زخم و به دنبال آن عفونت مي باشد.
رطوبت خطر تشكيل زخم هاي فشاري را 5 برابر مي كند پوست در معرض رطوبت در
اثر جذب آب نرم و نازك مي شود و در نتيجه مقاومتش در برابر فاكتورهاي
فيزيكي مثل فشار نيروي شرينگ كاهش مي يابد. بيماران بي حركت قادر به
رفع نيازهاي بهداشتي خود نيستند به مراقبت هاي پرستاري در جهت خشك و
تميز نگه داشتن پوست نيازمندند. رطوبت مي تواند ناشي از درناژ زخمها،
تعريق، سيستم اكسيژن تراپي، استفراغ و بي اختياري باشد. مايعات خاص
بدن مثل ادرار و مدفوع به علت تحريكات شيميايي خطر انهدام پوست را
افزايش مي دهند.
در بيماراني كه دچار سوءتغذيه هستند اغلب آتروفي عضلاني شديد و كاهش در
بافت زير جلدي ديده مي شود. با تغييرات مذكور بافت كمتري بعنوان محافظ
بين پوست و استخوان زير آن وجود دارد لذا اثر فشار بر روي بافت
باقيمانده تشديد مي شود. بيماراني كه سوءتغذيه دارند دچار كاهش
آلبومين خون و آنمي مي شوند. آلبومين به عنوان يك وسيله ارزيابي ميزان
پروتئين بيمار استفاده مي شود. كاهش آلبومين سرم كمتر از
03/0 میلی لیتر بر گرم ( gr/ml
)
بيمار را در معرض خطر بيشتري از نظر زخم هاي فشاري قرار مي دهد. همچنين
سطح آلبومين پايين باعث بهبودي ديرتر زخمها مي گردد.
همچنين كاهش سطح پروتئين توتال به زير
054/0 میلی لیتر بر گرم (
gr/ml )
فشار اسموتيك
كلوئيدي را كاهش داده كه منجر به تجمع مايع در فضاي ميان بافتي و كاهش
اكسيژن رساني به بافتها مي گردد. ادم مقاومت پوست را در مقابل نيروهاي
مكانيكي خارجي كاهش داده و همچنين به علت كاهش خونرساني و تجمع مواد
زائد خطر پيدايش زخم هاي فشاري را افزايش مي دهد. سوء تغذيه همچنين
تعادل آب و الكتروليت بدن را بر هم مي زند و فرد را مستعد زخمي كند.
از عوامل ديگر مي توان به كاهش ويتامي C اشاره كرد كه سبب شكننده شدن
مويرگها مي شود و هنگامي كه اين مويرگها در بافت از بين مي روند، جريان
خون بافت كاهش مي يابد و پوست مستعد زخم مي شود.
كاهش سطح هموگلوبين ظرفيت حمل اكسيژن توسط خون و مقدار اكسيژن قابل
تحويل به بافتها را كاهش مي دهد. آنمي همچنين متابوليسم سلولي را كاهش
داده و بهبودي زخمها را به تأخير مي اندازد.
حالت لاغري مفرط بوده كه در بيماريهاي شديد مثل كانسر و مراحل نهايي
بيماريهاي قلبي ريوي ديده مي شود. بيمار كاشكسيك بافت چربي لازم جهت
محافظت از برجستگي ها استخواني را در برابر فشار از دست مي دهد.
در چاقي متوسط تا شديد چربي و بافتهاي زير آن عروق خوني كمتري دارند و
در نتيجه در برابر آسيب هاي ايسكميك زودتر تخريب مي شوند.
معمولا همراه با عفونت ، تب نيز وجود دارد كه اين دو عامل نيازهاي
متابوليك بدن را افزايش مي دهد و لذا بافت هيپوكسيك ايجاد مي شود كه
بيشتر در معرض خطر قرار مي گيرد. تب همچنين منجر به تعريق زياد مي شود
كه رطوبت پوست را افزايش داده و از اين طريق پوست را مستعد زخم مي كند.
در افرادي كه بيماري هاي عروقي محيطي دارند يا افرادي كه دچار شوك
هستند و يا افرادي كه داروهاي وازوپروسور دريافت مي كنند اين حالت ديده
مي شود. كاهش جريان خون به بافت باعث هيپوكسي مي شود و لذا نواحي تحت
فشار بيشتر مستعد تخريب هستند.
در بيماران مسن نيز زخمهاي فشاري با شيوع بيشتري اتفاق مي افتد. افراد
مسن بعلت از دست دادن چربي بافت زير جلدي پوست چروكيده دارند و مستعد
زخمهاي فشاري هستند.
در بيماريهايي نظير ديابت مليتوس، بيماريهاي قلبي و عروقي، آنمي،
نوروپاتي ها، بيماري هاي كليوي، نقص سيستم ايمني، بيماريهاي ريوي
زخمهاي فشاري بيشتر ديده مي شود.
اضطراب عاطفي و رواني نيز موجب بروز زخم فشاري مي شود زيرا ميزان
گلوكوكورتيكواستروئيدها را افزايش داده و تشكيل كلاژن را محدود مي كند
بنابراين پوست جهت ايجاد زخم آماده تر مي گردد.
1- افزايش تعداد دفعات حمام شخصي، استفاده از عوامل شوينده ملايم و
اجتناب از آب داغ و مالش بيش از حد.
2- بررسي و معالجه بي اختياري، رعايت بهداشت به موقع پوست و استفاده
از پدهاي جاذب كه سريعا يك سطح خشك را براي پوست بوجود مي آورند كمك
كننده است.
3- استفاده از مرطوب كننده ها براي پوست خشك و به حداقل رساندن آن
فاكتورهاي محيطي كه منجر به خشكي پوست مي شود از جمله كاهش رطوبت سردي
هوا.
4- روي برجستگي هاي استخواني را مالش ندهيد.
5- استفاده از تكنيك هاي صحيح چرخش، انتقال و پوزيشن دادن به بيمار به
منظور به حداقل رساندن آسيب ايجاد شده بوسيله اصطكاك و نيروي شرينگ به
پوست.
6- استفاده از لوبركانت(نرم كننده) يا پوششهاي حمايتي به منظور كاهش
آسيب ناشي از اصطكاك.(بدليل خشكي پوست)
7- شناسايي و تصحيح، سوء تغذيه، ميزان دريافت پروتئين وكالري و توجه
به مكملهاي غذايي و حمايت تغذيه اي افراد.
8- ايجاد يك برنامه نوتواني به منظور نگهداري يا بهبود حركت و فعاليت
9- با استفاده از بالشت روي برجستگي هاي استخواني از جمله زانوها و
قوزك هاي پا تا از تماس مستقيم با يكديگر محافظت شوند.
10- اجتناب از پوزيشن هايي كه فشار مستقيما بر روي تروكانترها وارد مي
شود.
11- آموزش تغيير وضعيت به افرادي كه توانايي دارند و قادرند هر 15
دقيقه وزن بدن را به قسمتي ديگر منتقل كنند.
عوامل متعددي در بروز زخم بستر دخيل هستند كه در اين ميان بي حركتي و
متعاقب آن ايجاد فشار بر پوست و سايش آن نقش عمده تري دارند. پيشگيري
همواره بهتر از درمان است و در اينجا نيز توجه ويژه به بيماران بي حركت
و تغيير وضعيت بدني و استفاده از تجهيزات كم كننده فشار مثل تشكهاي
مخصوص اهميت حياتي دارند.
در درمان زخم ها زماني موفق هستيم كه عامل ايجاد كننده را برطرف ساخته
(پيشگيري) و همزمان درمان عوارض ايجاد شده بپردازيم.
در درمان موثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در كنار ساير درمانها از
اهميت ويژه اي برخوردار است.هدف از مراقبت از زخم كمك به ترميم و
بازسازي بافت است بطوري كه پوست دوباره سلامت خود را باز يابد كه با
انتخاب يك پانسمان ايده آل مي توان به اين هدف رسيد.
پانسمان يك روشي است براي تميز كردن و پوشانيدن سطح زخم . براي انجام
يك پانسمان ايده آل ويژگيهايي ذكر شده كه به بعضي از آنها اشاره مي
شود.
- بهترين شرايط را براي التيام زخم فراهم سازد.
براي ايجاد شرايط مناسب التيام زخم بطور اصولي بايد عواملي را كه باعث
كند شدن روند التيام مي گردند حذف نمود. زخمي كه در مجاورت هوا قرار مي
گيرد دهيدراته و خشك مي گردد و بر روي آن پوسته و دلمه تشكيل شده و در
نهايت بافت اسكار ايجاد مي شود و جاي زخم باقي مي ماند. پوسته روي زخم
علاوه بر اينكه يك سد مكانيكي در برابر مهاجرت سلولي اپتليال بوده و
آنها را به عمق زخم هدايت مي كند، محل مناسبي براي رشد ميكرو ارگانيسم
ها نيز مي باشد. برداشتن بافتهاي مرده و نكروتيك اولين قدم براي شروع
التيام است.
زير پانسمان محيط مرطوب حفظ شود. همانگونه كه قبلا ذكر شده محيط
مرطوب بهترين محيط براي ترميم زخم است.
- اجازه تبادل گازهايي مانند اكسيژن، دي اكسيد كربن و بخار آب را
بدهد.
نقش اكسيژن در فرآيند ترميم زخم مورد بحث پژوهشگران است.سلول هاي
اپتليال براي تقسيم و حركت نياز به اكسيژن دارند.
ثابت شده كه اكسيژن به التيام زخم كمك مي كند . ساير محققين نشان داده
اند كه افزايش اكسيژن موضعي در در ترميم انواع زخم ها تأثير مثبت داشته
و كاهش آن سبب تأخير در روند التيام مي گردد.
- حرارت مناسب را حفظ نماييد.
پانسمان ها با جلوگيري از تبخير ترشحات ، زخم را از سرد شدن محافظت مي
كنند. درجه حرارت 37 درجه سانتيگراد را كه بهترين حرارت براي تقسيم
سلولي است را ثابت نگه مي دارند.
لاك مشاهده كرد كه در زخمي كه تازه تميز شده 40 دقيقه زمان لازم دارد
تا مجددا به درجه حرارت 37 برسد و سپس فعاليتهاي تقسيم ميتوزي سلول از
3 ساعت بعد آغاز مي گردد.
- نسبت به ميكروارگانيسم ها نفوذپذير باشد.
زخم هايي كه عفونت شديد دارند، التيام نيافته و مرحله التهابي در آنها
طولاني مي شود ، پانسمان بايد هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت
به ميكروارگانيسم ها نفوذناپذير باشد.
- در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارند.
بعضي از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الياف ريزي به جاي
مي گذارند كه اين ذرات به عنوان جسم خارجي محسوب شده و ممكن است باعث
بروز عفونت و يا واكنش بافتي گردند.
- به زخم نچسبند.
پانسمانهايي كه به زخم مي چسبند اغلب در هنگام برداشتن درد زيادي ايجاد
كرده و ممكن است قسمتي از بافت جديد را از زخم جدا كنند.
- براي بيمار قابل قبول باشد.
سهولت كاربرد پانسمان عامل مهمي است. پانسمان بايد از نظر ظاهر نيز
مورد پذيرش بيمار قرار گيرد. يك پانسمان ايده آل بايد به هنگام تعويض
درد زيادي ايجاد نكند و در شكلها و اندازه هاي مختلف موجود باشد. بسته
بندي و طراحي آن به نحوي باشد كه به سادگي مورد استفاده قرار گرفته و
مقاوم باشد. همچنين تاريخ مصرف طولاني و كافي داشته باشد.
- ظرفيت جذب بالايي داشته باشد.
پانسمان بايد ترشحات اضافي و مضر، ميكرواركانيسم ها و سلولهاي مرده را
بخوبي جذب نمايد. در مراحل ابتدايي ترميم زخم درناژ التهابي ترشحات
زخم زياد است و پانسمان بايد بدون نشت وتوان اشباع ترشحات را داشته
باشد.
- مشاهده و بررسي زخم با وجود آنها ساده باشد.
زماني كه از پانسمان هاي سنتي استفاده مي شود مشاهده زخم دشوار و زمان
گير بوده و موجب بروز آسيب به زخم و اختلال در ترميم زخم مي گردد. با
يك پانسمان شفاف، مشاهده زخم ساده و سريع است.
- نياز به تعويض مكرر نداشته باشد.
با تعويض كمتر امكان بروز عفونت ثانويه كمتر مي شود. اگرچه مدت زمان
باقي ماندن پانسمان بر روي زخم بستگي به ميزان ترشحات دارد ولي اگر
زمان طولاني شود بعضي از پانسمان هاي نچسب هم ممكن است به زخم بچسبند.
پانسمانهاي سنتي TRADITIONAL DRESSINGS
پانسمان هاي سنتي مانند گاز و پنبه كه
در كشور ما نيز خيلي رايجند بسياري از ويژگي هاي يك پانسمان ايده آل را
ندارند. آنها ذرات و باقيمانده فيبر و الياف خود را در زخم به جاي مي
گذارند. اين پانسمان ها به بستر زخم چسبيده و آنرا خشك و دهيدراته مي
كنند و نياز به تعويض مكرر و مراقبت پرستاري ماهرانه دارند. اين
پانسمان ها نبايستي مستقيما روي سطح مرطوب زخم گذاشته شوند و استفاده
از آنها محدود به شرايطي است كه زخم خشك و تميز بوده و يا فقط بعنوان
پانسمان ثانويه استفاده شوند(براي جذب اگزودا و يا برا ي محافظت و
جداسازي زخم )
گازوازلينه از يك لايه گاز آغشته به پارافين زرد يا سفيد ساخته شده
است. پارافين سطح زخم را پوشانده و به سختي از روي زخم پاك مي شود اين
پانسمان ها قدرت جذب ترشحات را نداشته و نسبت به گازها نفوذپذيري كمي
دارند، ارزان هستند و فقط براي زخم ها و سوختگي هاي سطحي كاربرد داشته
و نياز به يك پانسمان ثانويه دارند.
پانسمان هاي مدرن MODERN DRESSINGS
اين پانسمان ها در دو دهه اخير رواج بيشتري يافته اند و ويژگي هاي
درمان مرطوب زخم را فراهم آورده اند . اكثرا ويژگي هاي يك پانسمان ايده
آل را دارند. در كشور ما نيز انواع مختلفي از اين پانسمان ها موجود مي
باشد و هر روز مصرف آنها رواج بيشتري مي يابد. در اينجا انواعي از اين
پانسمان ها معرفي مي گردند:
فيلم يا پانسمانهاي شفاف FILMS OR TRANSPARENT DRESSINGS
پانسمانهاي شفاف به صورت ورقه اي شكل و
قابل انعطاف بوده و معمولا در يك طرف چسبدارهستند. پانسمانهاي شفاف
بعضي از ويژگي هاي يك پانسمان ايده آل را دارند. ترشحات زخم در زير
پانسمان جمع شده و محيط مرطوب ايجاد مي كند. مقداري از اين ترشحات
بصورت بخار از ميان پانسمان بصورت يك طرفه خارج مي شود. ميزان عبور
بخار به تركيبات بكار رفته بستگي دارد.
پانسمان هاي شفاف براي زخم هاي نسبتاً كم عمق مانند محل اهداي پوست زخم
هاي جراحي و يا بعنوان پانسمان ثانويه بر روي ساير پانسمان ها استفاده
مي شوند. از اين پانسمان ها مي توان براي پيشگيري از ايجاد و پيشرفت
زخم بستر در مناطقي از پوست كه در معرض فشار و سايش قرار دارند استفاده
نمود.
هيدروژل ها به دو شكل صفحه اي و ژل بدون
شكل موجود هستند. اين پانسمان ها در خود مقدار زيادي آب دارند كه به
همراه شبكه پليمري تشكيل ژل مي دهند. اين پانسمان ها مي توانند به زخم
رطوبت داده و در صورت زياد بودن ترشحات زخم حتي رطوبت گيري كنند اين
پانسمان ها چون سطح زخم را خنك مي كنند ايزولاسيون حرارتي را انجام نمي
دهند. اگرچه هيدروژل ها را مي توان در اغلب زخم هايي كه ترشح متوسط
دارند استفاده نمود اما معمولا بهترين نتيجه را در زخم هايي كه نكروز و
يا بافت اسلاف زرد و فيبريني دارند نشان ميدهند چرا كه دبريدمان
اتوليتيك را تسهيل مي كنند. هيدروژل ها نياز به پانسمان ثانويه مانند
يك پانسمان شفاف يا گاز دارند.
تركيب اين پانسمان ها شامل آلژينات
كلسيم( نمك غير محلول آلژينيك اسيد) و آلژينات سديم (نمك قابل حل
آلژنيك اسيد) مي باشد. آلژينات كلسيم فيبرهايي را مي سازد كه در تماس
با محلول هاي حاوي سديم(مانند ترشحات زخم) بعد از تبادل يوني و تبديل به
آلژينات سديم ژل آلژينات را توليد مي نمايد. اين ژل با سطح زخم در تماس
است و محيط مرطوب را براي زخم فراهم آورده و هنگام برداشتن پانسمان
براحتي و بدون درد جدا مي شود. اين پانسمان ها مي توانند تا 2 برابر
وزن خود ترشحات را جذب نمايند. انواع آلژينات در زخم هاي تمام يا نيمه
ضخامت با ترشح متوسط تا زياد استفاده مي شوند و در زخم هاي حفره اي و
تونل دار- عفوني و غير عفوني و قرمز و مرطوب و زرد مي توان آنها را به
كار برد.
پانسمان هايي صفحه اي شكل با ضخامت هاي
مختلف بوده و ممكن است در يك سمت با يك لايه فيلم شفاف چسبدار پوشانده
شده باشند. تركيبات مختلفي همچون پلي اورتان ومواد اكريليك و عناصر فوق
جاذب در آنها بكار مي رود. فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا در اغلب
زخم هاي پر ترشح به ويژه در مرحله گرانولاسيون مي توان استفاده نمود.
هيدركلوئيدها HYDROCOLLOIDS
پانسمان هاي هيدروكلوئيد هر روز رواج
بيشتري يافته و انواع مختلفي از آنها توليد و به بازار عرضه مي شود.
اين پانسمان ها اكثر ويژگي هاي يك پانسمان ايده آل را دارند. قيمت آنها
معقول است و نياز به پانسمان ثانويه ندارند. اين پانسمان ها در اندازه
و فرم هاي مختلف مانند ورقه اي و پودر- خمير و ساير انواع توليد شده
اند.
انواع ورقه اي آنها مانند پانسمان هاي شفاف نسبت به آب ميكروارگانيسم
ها نفوذ ناپذيرند اما گازها و بخار آب را از خود عبور ميدهند. در تماس
با ترشحات زخم در زير پانسمان ژلي تشكيل مي شود كه شيري رنگ بوده ظاهري
شبيه چرك با بويي قوي دارد. پرستار و بيمار بايد از اين مسئله آگاه
باشند چرا كه ممكن است آنرا با عفونت اشتباه بگيرند.
اين ژل ها با ايجاد
محيط مرطوب و پيشگيري از خشك شدن زخم و همچنين حمايت از رشته هاي آزاد
اعصاب درد را نيز تسكين مي دهد و بعلاوه از چسبيدن پانسمان ها به زخم
جلوگيري مي كند تا زمانيكه اين ژل پانسمان را اشباع ننموده، نياز به
تعويض پانسمان نيست كه اين زمان مي تواند از 3 تا 7روز ادامه يابد.
بهتر است اين پانسمان ها را در زخم هايي كه ترشح متوسط تا كم دارند
استفاده نمود. از نوع خميري پانسمان ها در زخم هاي حفره اي علي الخصوص
اگر به شكل سينوسي بوده و خطر افتادن لبه ها به داخل زخم وجود داشته
باشد ميتوان بهره برد.
مزاياي پانسمان هيدروكلوئيد:
- امكان استحمام بيمار بدون نياز به تعويض پانسمان
- سهولت پاك كردن پانسمان از آلودگي
- كم هزينه بودن نسبي اين روش پانسمان با توجه به تعداد تعويض كمتر و
سرعت التيام بيستر
- بدون درد بودن تعويض پانسمان
آموزش مراقبت از زخم هاي فشاري
بيمار و مراقبين وي بايد در طرح مراقبتي شركت داشته باشند و از عوامل
بوجود آورنده زخم فشاري مطلع گردند. تكنيك هاي مناسب مربوط به شستشوي
دست ها و علائم عفونت را آموزش دهيد.
براي بيمار و مراقبين او از
دستورالعمل هايي استفاده كنيد كه در عين سادگي، به راحتي قابل فهم
باشند و آنها را تشويق كنيد تا در رابطه با پيشرفت روند التيام زخم،
همچنين موادي كه مورد استفاده قرار گرفته، بطور مكرر با اولين مرجع
ارائه دهنده مراقبت بهداشتي تبادل نظر نمايند.
اطمينان حاصل نماييد كه
بيمار، خانواده يا مراقبين ديگر، نياز به تغذيه كافي را جهت كمك به
التيام زخم درك كرده اند . وضعيت تغذيه اي بيمار را مورد بررسي قرار
دهيد و در رابطه با كمبودهاي غذايي در صورت ضرورت با متخصص تغذيه اي به
مشورت بپردازيد.
آموزش بيماران و مراقبين براي چگونگي پيشگيري از زخم هاي فشاري به يك
برنامه جامع و سازماندهي شده نياز دارد. در ابتدا مراقبت كنندگان
بهداشتي بايد اطلاعات پايه اي در اختيار بيماران و مراقبين قرار
دهند،اطلاعاتي كه اصطلاحات مربوطه را توضيح دهد، عوامل خطر را مشخص
سازد، توضيح دهد زخم فشاري در كجا و چگونه بوجود مي آيد و به شرح انواع
انتخاب ها و راهكارهاي پيشگيري كننده بپردازد.
1- Hutchinson JJ.Prevalence of Wound infection under occlusive
dressing :A collective survey of reported research. Wounds 1988
;1(12):123-133
2- D Nickerson , AFreiberg.Moisture-retentive dressing: A review of
the current literature. Can J plast Surg 1995;3(1):35-38
3- Shannon ML,Millers B.Evaluation of Hydrocolloid dressing on
healing of pressure ulcers in spinal injury
patients.Decubitus.1988;1:42-46
4- xzkellis GC, Chrischilles EA.Hydrocolloid versus saline-guaze
dressings in treating pressure ulcers : a cost-effectiveness
analysis. Arch Phys Med Rehab 1992;73:463-9
5- Wyatt D,McGowan DN,Najarian MP.Comparison of a hydrocolloid
dressings and silver sulfadiazine cream in the outpatient management
of second- degree burns.J Trotter 1990;30:857-65
6- Colwell JC,Foremen MD,Trotter JP.A comparison of the efficacy and
cost-effectiveness of two methods of managing pressure ulcers.
Decubitus 1993 ;6(4):28-36
7-Harting Kirsten.Advanced Wound Healing Resource. Coloplast A/S.
Denmark 1992
8- Hess Cathy.Wound care. Springhouse co. Pennsylvania 2000
9- كلياتي در مورد زخم فشاري بهمراه فرآيند پرستاري ، سال 1379- ويژه
نامه كميته علمي و پژوهشي داشنكده پرستاري و مامايي مشهد
10- گايتون، آرتور، فيزيولوژي پزشكي،دكتر فرخ شادروان، چاپ دوازدهم
200،انتشارات چهر
|
