مجموعه  مقالات  کنفرانس اینترنتی  پرستاری و آسیب نخاعی - اردیبهشت  1392

 

مقدمه   پرستاران در بسياري از واحدهاي مرتبط با حرفه خود با بيماراني مواجه مي شوند كه كاركردهاي نخاعي شان دچار تغيير شده است. ضايعات نخاعي مي توانند در هر مرحله اي از زندگي به وقوع بپيوندد(عوامل تروماتيك مثل ضربه ها وغير تروماتيك) و از شاخه هاي خفيف و محدود شونده تا اختلالات شديد و كشنده متفاوت مي باشند. عوامل غیرتروماتیک که زمینه آسیب نخاعی را فراهم می کنند ، بیشتر در ارتباط با یک بیماری یا اختلالات عروقی مطرح می گردند. ترومبوز،آمبولی ، ناهنجاری های شریانی-وریدی و خونریزی ناشی از اختلال عروقی می توانند باعث آسیب به طناب نخاعی گردند.تومورها ، عوامل عفونی ، آرتروزهای شدید ناحیه ستون فقرات ، فتق دیسک بین مهره ای ، تنگی کانال نخاعی (مثلا به علت اسپوندیلولیستزیس یا لیز خوردن مهره ای بر روی مهره ای دیگر)، بیماری سیفلیس ، پولیومیلیت (فلج اطفال) ، سیرنگومیلی ، اسپاینابی فیدا ، ام اس(بیماری مالتیپل اسکلروزیس) و آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس  و ... هم می توانند باعث آسیب به نخاع گردند که جزو عوامل غیرتروماتیک محسوب می شوند اطلاع ازتمامي اقدامات پاراكلينيكي و تست ها و روش ها و اقدامات پرستاري كه براي تشخيص ضايعات نخاعي مورد استفاده قرار مي گيرند همواره جهت اگاهي پرستاران لازم و ضروري مي باشد.    ارزشيابي تشخيصي   توموگرافي كامپوتري(سي تي اسكن):   -در توموگرافي كامپيوتري از پرتو باريك اشعه x براي اسكن لايه هاي متوالي مغز استفاده مي شود. -تصاويري از مقاطع عرضي مغز ارائه مي گردد كه تفاوت هاي دانسيته را در جمجمه، قشر مغز، ساختمان هاي زيرقشري و بطن ها مشخص مي نمايد.استفاده از ماده حاجب داخل وريدي (IV) مي تواند تفاوت ها را به شكل بارزتر نمايش دهد. روشني هر كدام از برش هاي مغزي در تصاوير نهايي،‌ متناسب با شدت درجه جذب اشعه X مي باشد. شكل روي مانيتور تلويزيون يا اسيلوسكوپ نمايش داده مي شود، سپس بصورت ديجيتالي از آن عكس گرفته شده و نگهداري مي گردد.بيمار در حالي كه سر وي در وضعيت ثابت نگه داشته شده است، بروي تخت قابل تنظيمي خوابانده مي شود. سيستم تصوير بردار اطراف سر بيمار به گردش در مي آيد و تصاويري در مقاطع عرضي از مغز گرفته مي شود.بيمار بايد در وضعيت خوابيده  و سر وي كاملا بي حركت باشد و در حين تصوير برداري به هيچ وجه صحبت نكرده و صورت خود را حركت ندهد چرا كه هر گونه حركت در ناحيه سر سبب پيچيدگي و ايجاد اشكال غير طبيعي در تصاوير مي گردد. CT اسكن روشي سريع و بدون درد بوده كه در تشخيص آسيب هاي مغزي از حساسيت بالايي برخوردار است و مقدار كمي تشعشع،تصویر مغز را ارائه مي دهد.ضايعات مغز ذاراي تنوع در دانسيته بافتي مي باشند لذا ازبافت هاي مغزي  طبيعي اطراف خود متمايز شده و جدا مي گردند.ناهنجاري هاي بافتي مي تواند نشانه وجود تومور، انفاركتوس مغزي، جابجايي بطن ها و نيز آتروفي قشر مغز باشد.    CT آنژيوگرافي:   امكان مشاهده عروق خوني را فراهم آورده و در برخي مواقع نياز به انجام آنژيوگرافي را برطرف مي سازد.CT اسكن از تمامي بدن، امكان مشاهده و بررسي مقاطعي از طناب نخاعي را نيز فراهم مي آورد. تزريق ماده حاجبي از تركيبات يددار محلول در آب به داخل فضاي زير عنكبوتيه از طريق  LPسبب بهبود كيفيت تصاوير و مشاهده بهتر اجزاي داخل جمجمه و طناب نخاعي مي گردد.CT اسكن همراه تصويربرداري رزونانس مغناطيسي(MRI)، به عنوان يك روش تشخيصي، تا حد زيادي جانشين ميلو گرام گشته و براي تشخيص بيرون زدگي ديسك هاي كمري مورد استفاده قرار مي گيرد. تدابير پرستاري تدابير پرستاري ضروري شامل : آماده سازي بيمار براي انجام روش كار و كنترل دقيق وي مي باشد. آماده سازي نيز د ربرگيرنده آموزش به بيمار پيرامون نياز به خوابيدن بدون حركت در طول انجام روش كار است. براي بيماراني كه از مكان هاي بسته هراس دارند، مرور تكنيك هاي آرام سازي مي تواند سودمند واقع گردد. در صورت وجود بي قراري، ناآرامي يا سر در گمي كه مي توانند بر موفقيت مطالعه مذكورتأثير گذارده و يا در آن اختلال ايجاد كنند،‌بايد از آرام بخش ها استفاده كرد.در طول مصرف آرام بخش ها، كنترل مستمر بيمار ضروري خواهد بود. اگر قرار است ماده حاجب استفاده شود و در ماده حاجب تركيبات يد بكار رفته باشد، بايد قبل از انجام  CTاسكن،‌ بيمار را از نظر وجود آلرژي به يد،‌مورد بررسي قرار داد. ارزيابي عملكرد كليه نيز ضروري است چون ماده حاجب توسط كليه ها تصفيه مي شود. قبل از انجام روش كار مذكور، بايد يك مسير وريدي براي تزريق ماده حاجب برقرار نمود و دوره عدم مصرف مواد غذايي (4 ساعت) را رعايت كرد و واكنش آلرژي و عملكرد كليه كنترل شود.  تصویر برداري و رزونانسي مغناطيسي MRI از يك ميدان مغناطيسي قوي براي بدست آوردن تصوير ازمناطق مختلف بدن استفاده ميكند.مبناي اين تست تشخيصي،‌تغيير يون ها ي هيدروژن در داخل بدن است. هسته هيدروژن (پروتون ها) در داخل بدن مانند ذرات كوچك آهن ربا در يك ميدان مغناطيسي، آرايش يافته و رديف مي شوند. همراه با پالس هاي راديوفركانسي،‌پروتون ها نيز سيگنالهايي را انتشار مي دهند كه به تصوير مبدل مي گردد.MRI را مي توان همراه يا بدون ماده حاجب انجام داد. به علاوه MRI  توانايي آن را دارد كه ناهنجاري هاي مغزي را سريعتر و به صورتي واضح تر از ساير تست هاي تشخيصي شناسايي نمايد. اين روش اطلاعاتي را پيرامون تغييرات شيميايي درون سلول در اختيار قرار مي دهد بنابراين با كمك آن، پزشكان مي توانند واكنش تومورها را نسبت به آن بررسي نمايند. MRI بويژه براي تشخيص MS، تومورهاي مغزي و سكته هاي مغزي،‌بسيار مفيداست.در MRIاز تشعشعات يونيزه استفاده نمي شود.در حال حاضر MRI براي تشخيص وضعيت هاي غير حاد  سودمند واقع مي شود چون انجام آن در حدود يك ساعت به طول مي انجامد. امروزه تكنيك های  تصوير برداري خاص اضافه شده به MRI،‌امكان تصوير برداري از جريان خون مغزي و متابوليسم را نيز فراهم آورده اند.برخي از تكنيك ها عبارتند از : اسپكتروسكوپي مغناطيسي رزونانسي، تصوير برداري مبتني بر انتشار (DWI) و تصوير برداري مبتني بر خون رساني (PWI) و تصوير برداري  معكوس مايع تضعيف شده (FLAIR) . در  MRI امكان مشاهده عروق مغزي بدون تزريق ماده حاجب به داخل سرخرگها فراهم مي آيد. هم MRI  هم CT ابزارهاي هستند كه براي تصميم گيري جهت اجراي تدابير جراح مورد استفاده قرار مي گيرند.     تدابير پرستاري آماده سازي بيمار شامل آموزش و گرفتن تاريخچه است. مواد فرومگنتيك موجود در بدن ممكن است توسط نيروي مغناطيسي از جا كنده شود. به همين دليل وجود اجزاي فلزي در بدن بايد مورد بررسي قرار گيرد. از بيمار بايد در مورد وجود هر نوع وسيله فلزي و يا كاشتني در بدن سوال كرد.(مثل کلیپس هاي آنوريسم، ابزار آلات ارتوپدي،‌دستگاه تنظيم ضربان قلب)   دريچه هاي مصنوعي قلب، IUD اين وسايل در حين انجام MRI ممكن است بد عمل كرده، از جاي خود كنده شده يا ضمن جذب انرژي، گرم شوند.MRI  مي تواند حلزون ها ی کاشته شده گوش را غير فعال نمايد. بنابراين در مورد اين بيماران بايد از روش هاي تصوير برداري ديگري استفاده كرد.     ليست كاملي از وسايل فلزي كه با  MRI  سازگاري دارند،‌ در وب سايت كارخانه هاي سازنده يافت مي شود. قبل از ورود بيمار به اتاقي كه MRI در آن انجام مي گيرد،‌كليه اشياء فلزي  وكارت هاي اعتباري بايد از وي تحويل گرفته شود.(ميدان مغناطيسي مي تواند آنها را از بين ببرد) اين امر شامل پلاك هاي دارويي قابل اتصال به بدن نيز مي شود، زيرا قسمت پشت اين پلاك ها، فلزي است  و مي تواند باعث بروز سوختگي گردد.هيچ نوع وسيله فلزي (اعم از كپسول اكسيژن، ونتيلاتورهاي قديمي يا حتي گوشي پزشكي)نبايد به اتاقي كه قرار است MRI  در آن انجام گيرد وارد شود. ميدان مغناطيسي ايجاد شده توسط دستگاه چنان قوي و قدرتمند است كه مي تواند اشياء فلزي را به طرف خود بكشد، به طوري كه آنها همانند موشك به سمت منبع مغناطيسي حركت كنند. به همين دليل اشياء فلزي با خطرآسيب ديدگي و مرگ همراه خواهند بود و ممكن است به قطعات بسيار گران قيمت  دستگاه صدمه بزنند.(پلاك هاي پوستي نيكوتين كه پشت آنها را ورقه هاي آلومينيومي مي پوشاند). بيمار روي صفحه اي مسطح خوابانده شده و به درون تيوپي آهن ربايي حركت داده مي شود.تيوپ باريك است و افراد چاق نمي توانند به راحتي درون آن جاي گيرند.بيماراني كه نمي توانند طاقباز بخوابند قادر به تحمل MRI نخواهند بود.فرآيند تصويربرداري بدون درد است، اما بيمار صداي ضربات بلندي را حين جريان يافتن امواج ميدان مغناطيسي از ناحيه حلقه هاي آهن ربا مي شود.از آنجا كه دستگاه تصويربردار  MRI يك لوله باريك است لذا در بيمار ممكن است ترس از فضاي بسته ايجاد شود. در اين موارد بايد براي بيمار آرامبخش تجويز نمود.مدل هاي جديدتر دستگاههاي MRI كمتر از دستگاههاي قديمي ترس از فضاي بسته را در بيمار ايجاد مي نمايد و در برخي مراكز موجود مي باشند اما تصوير ايجاد شده در اين دستگاهها در حد مطلوب نيست به همين جهت استفاده از دستگاههاي قديمي ارجحيت دارد.به بيماران مي توان آموزش داد تا از تكنيك هاي آرام سازي استفاده كنند.همچنين بايد وي را مطلع نمود كه در طول اسكن مي تواند به وسيله ميكروفن داخل اسكنر با پرسنل صحبت نمايد.    توموگرافي از طريق انتشار پوزيترون(PET) توموگرافي از طريق انتشار پوزيترون،‌تكنيك تصوير برداري هسته اي و كامپيوتري است كه تصاويري از عملكرد واقعي اندام ها ارایه مي دهد.در اين روش بيمار گاز راديواكتيو را استنشاق مي نمايد و يا ماده راكتيو به بدن وي تزريق مي شود،‌سپس ذرات باردار مثبت در سطح بدن منتشر مي شوند. وقتي اين ذرات مثبت با الكترون هاي داراي بار منفي( كه به طور طبيعي در سلول هاي بدن يافت مي شوند) تركيب مي شود، ‌اشعه گاما توليد مي كنند كه مي تواند توسط دستگاه تصويربرداري شناسايي شده و در نتيجه يك سري تصاوير دو بعدي از سطوح مختلف مغز به دست مي آيد. اين اطلاعات به وسيله ي كامپيوتر هماهنگ شده و تصاوير تركيب شده اي را از مغز ارائه مي دهد. با PET امكان بررسي جريان خون،‌ تركيبات بافتي و متابوليسم مغزي فراهم مي شود و بدين طريق عملكرد مغزبه صورت غير مستقيم ارزيابي مي گردد.مغز يكي از فعال ترين اندام هاي بدن از نظر متابوليكي بوده و در حدود 80% گلوكز بدن را به مصرف مي رساند.PET اين فعاليت را در مناطق ويژه مغز اندازه گيري نموده و هر گونه تغيير را در مصرف گلوكز شناسايي مي كند. اين تست براي نشان دادن تغييرات متابوليكي در مغز (آلزايمر)،‌تعيين محل ضايعات (تومور مغز و ضايعات بوجود آورنده صرع)، شناسايي وضعيت جريان خون و متابوليسم اكسيژن در بيماران دچار سكته، ارزيابي روش هاي جديد براي تومورهاي مغزي و آشكار كردن ناهنجاري هاي بيوشيميايي همراه با بيماريهاي ذهني مفيد مي باشد.ايزوتوپ هاي استفاده شده در اين روش، نيمه عمر بسيار كوتاهي داشته و توليد آنها به هزينه هاي بالا نياز دارد زيرا براي توليد اين ايزوتوپ ها به تجهيزات تخصصي نياز مي باشد. PET  در بيست سال گذشته تنها در زمينه تحقيقات قابل استفاده و مفيد بوده اما امروزه در واحدهاي باليني نيز قابليت دسترسي به آن افزايش يافته است. پيشرفت هاي بدست آمده در زمينه انجام PET  و نيز بهبود روند توليد ايزوتوپ ها به علاوه بازپرداخت هزينه ها توسط بيمه شخص ثالث،‌ دسترسي به مطالعات pet را نيز افزايش داده اند. تدابير پرستاري: از جمله مهمترين تدابير پرستاري در اين رابطه، آماده سازي بيمار مي باشد كه شامل شرح مراحل آزمايش و آموزش به وي پيرامون روشهاي استنشاق و عوارض احتمالي(سر گيجه، منگي، سر درد) مي باشد.تزريق داخل وريدي ماده راديواكتيو، عوارض جانبي مشابهي ايجاد مي كند. ورزش هاي تن آرامي قادر است اضطراب بيمار را در خلال انجام تست كاهش دهد.   توموگرافي كامپيوتري با انتشار فوتون منفرد(SPECT) روش تصوير برداري سه بعدي است كه در آن از راديونوكئيدها و نيز وسايلي جهت شناسايي فوتون هاي منفرد استفاده شده است.روش مذكور، روشي متكي بر وضعيت خون رساني بافت مغزي است كه در آن جريان خون مغزي در زمان تزريق راديونوكئيد مورد بررسي قرار مي گيرد.فوتون هاي گاما از يك منبع راديوفارماكوتيكي ساطع شده و وارد بدن بيمار مي گردد.سپس توسط دوربين يا دوربين هاي چرخنده مخصوص جذب اشعه گاما، شناسايي مي شوند و تصاوير به يك ميني كامپيوتر ارسال ميگردد. با اين روش امكان مشاهده مناطقي كه در پشت ساختمان هاي چند لايه قرار دارند يا بسيار دور واقع شده اند فراهم مي شود. به علاوه تفاوت ميان بافت هاي طبيعي و غير طبيعي تا حد زيادي افزايش مي يابد. اين روش نسبتا ارزان قيمت بوده و طول مدت انجام آن برابر با CTاسكن مي باشد. SPECT در تشخيص وسعت و محل مناطقي از مغز كه نحوه خون رساني به آنها غير طبيعي مي باشند سودمند واقع مي شود. بنابراين امكان شناسايي، تعيين محل و وسعت سكته، ‌تشخيص ميزان پيشرفت تومور، تعيين موضع حمله در بيماري صرع و ارزيابي وضعيت خون رساني قبل و بعد از انجام روشهاي مربوط به جراحي مغز را فراهم مي آورد.استفاده از SPECT  دردوران بارداري و شيردهي ممنوع مي باشد.   تدابير پرستاري: اقدامات پرستاري در رابطه با SPECT عمدتأ شامل آماده سازي و كنترل دقيق بيمار مي باشد. آموزش به بيمار قبل از انجام تست و در زمينه رويدادهايي كه بايد انتظار وقوع آنها را داشته باشد،‌می تواند اضطراب وي راكاهش داده و همكاري او را در طول مراحل انجام تست محقق نمايد. زناني كه قبل از دوران يائسگي مي باشند،‌توصيه مي شود تا قبل وچند روز پس از انجام تست به نحوي موثر نسبت به جلوگيري از بارداري اقدام نمايند.بيماران بايد قبل و بعد از انجام روش كار،‌از نظربروز واكنش هاي آلرژيك نسبت به عوامل راديوفارموكوتيكي كنترل شوند.   آنژيوگرافي مغزي مطالعه و بررسي جريان خون مغزي به كمك اشعه X است كه با تزريق ماده حاجب به داخل شريانهاي انتخابي صورت مي گيرد. آنژيوگرافي مغزي روشي ارزشمند جهت انجام تحقيقات پيرامون بيمار ها و ناهنجاريهاي عروقي،‌تعيين گشودگي عروق، شناسايي جريانهای خوني فرعي و كمكي و بررسي كردن جزئيات آنومالي هاي عروقي است كه مي توانند در برنامه ريزي   تدابير مورد استفاده قرار گيرند.با ظهور روشهاي تصوير برداری جديد،‌از روش آنژيوگرافي مغزي كمتر استفاده مي كنند.بيشتر آنژيوگرافي هاي مغزي با وارد كردن سوند به داخل شريان فمورال در ناحيه كشاله ران و بالا فرستادن آن به طرف عروق موردنظر انجام مي گیرد. با جريان پيدا كردن ماده حاجب در درون عروق با كمك اشعه X تصويربرداري صورت مي گبرد، بدين ترتيب سيستم هاي شرياني- مهره اي و كاروتيد همچنين درناژ وريدي قابل رويت مي شود.براي انجام روش هاي مداخله اي نظير كار گذاشتن حلقه در داخل آئوريسم يا مالفورماسيون هاي وريدي-شرياني مي توان به داخل شريان نيز دسترسي پيدا كرد.   تدابير پرستاري:   قبل از آنژيوگرافي، كراتينين BUN خون بيمار بايد كنترل شود تا اطمينان حاصل گردد كه كليه ها مي تواند ماده حاجب را پاكسازي و تصفيه كنند.بدن بيمار بايد به خوبي هيدراته شود. مصرف مايعات رقيق نيز تا زمان انجام آنژيوگرافي يا DSA مجاز مي باشد. قبل از رفتن به بخش راديولوژي،‌تخليه ادرار مي بايست صورت گيرد. مناطقي از بدن كه نبض هاي محيطي مناسبي دارند با ماژيك علامت گذاري مي شوند و به بيمار آموزش داده مي شود كه در خلال فرآيند آنژيوگرافي كاملا بي حركت باقي بماند. همچنين پيرامون گرماي مختصري كه ممكن است در نواحي صورت،‌پشت چشم ها، فك ها،د ندان ها، زبان ولبها احساس شود و نيز طعم فلزي كه به دنبال تزريق ماده حاجب در دهان ايجاد مي شود به وي توضيحاتي ارائه گردد.بعد از اينكه در كشاله ران SHAVE صورت گرفت  و اين ناحيه آماده شد از بي حسي موضعي استفاده مي گردد تا هم از بروز درد در محل وارد كردن سوند پيشگيري شود هم اسپاسم شرياني كاهش يابد. سوندي را در حالي كه به سالين هپارين دار آغشته شده است و پر ازماده حاجب مي باشد وارد شريان فمورال مي نمايند.از فلوئوروسكوپي نيز براي هدایت سوند به طرف عروق مناسب و مورد نظر استفاده مي كنند.بررسي و شناخت وضعيت عصبي درخلال آنژيوگرافي  مغزي و بلافاصله بعد از آن جهت پي بردن به وجود آمبولي يا پارگي شريان ضروري است علائم اين عوارض عبارتند از: تغيير ناگهاني سطح هوشياري، ضعف يك طرفه بدن،‌نقايص حسي و حركتي و نيز اختلالات گفتاري . در خلال تزريق ماده حاجب، تصاوير از فازهاي سرخرگي و سياهرگي جريان خون داخل مغزي  گرفته مي شود.   ‌  مراقبت پرستاري:   بررسي محل تزريق از نظر تشكيل هماتوم (تجمع خون در يك مكان) است كه به منظور بهبود التهاب و كاهش ناراحتي در ناحيه سوراخ شده بايد به طور متناوب از كيسه يخ استفاده كرد.از آنجايي كه هماتوم در ناحيه سوراخ شده يا آمبولي شريان هاي دوردست مي توانند بر نبضهاي محيطي تأثير گذارند.لذا اين نبض ها بايد به طور مكرر كنترل شوند.رنگ و دماي پايي كه آنژيوگرافي روي آن صورت گرفته بايد مورد بررسي قرار گيرد تا در صورت وجود آمبولي بتوان آن را تشخيص داد.   ميلوگرافي   ميلوگرام در واقع تصويري است ناشي از تاباندن اشعه x به فضاي زير عنكبوتيه در نخاع كه بعد از تزريق ماده حاجب به داخل اين فضا از طريق LP گرفته مي شود.در اين روش با تزريق ماده حاجب كه پايه آن را آب تشكيل مي دهد و حركت آن رو به سمت بالا توسط CSF، طرحي كلي از فضاي زير عنكبوتيه ازنخاع ارائه مي شود و هر گونه تغيير شكل در طناب نخاعي يا ساك نخاعي سخت شامه اي كه به دليل وجود تومورها، كيست ها، بيرون زدگي ديسك هاي مهره اي يا ساير ضايعات بوجود آمده باشد نشان داده خواهد شد. تدابير پرستاري: از آنجا كه بسياري از بيماران تصورات نادرستي درباره اين روش دارندوظيفه پرستار است كه به سوالات آنان پاسخ داده و توضيحات ارائه شده توسط  پزشك را به روشني برايشان شرح دهد. به بيمار بايد آموزش داد كه با چه مراحلي در خلال انجام روش روبه رو خواهدشد.همچنين وي را از تغيير وضعيت بدن كه ممكن است در طول مدت انجام ميلوگرافي صورت گيرد آگاه نمود. بعد از انجام ميلو گرافي بيمار بر روي تخت خوابانده مي شود در حالي كه سر تخت در حدود 45-30 درجه بالا آورده شده است از بيمار مي خواهيم كه در وضعيت توصيه شده به مدت 3 ساعت يا هر آنچه كه پزشك دستور داده است باقي بماند. بيمار بايد به خوردن مايعات  در حد كفايت ترغيب شود تا آب مجددا در بدن ذخيره شده  و جايگزيني براي CSF از دست رفته باشد. در ضمن وقوع سر دردهاي بعد از LP  نيز كاهش پيدا مي كند. فشار خون، نبض،‌سرعت تنفس و درجه حرارت  بايدكنترل شده و توانايي دفع ادرار نيز در بيمار مورد بررسي قرار مي گيرد. علائم غير عادي و يا نامطلوب عبارتند از :سر درد، تب، سفتي گردن، فتوفوبي، تشنج و علائم منژيت شيميايي و يا باكتريايي مطالعات غيرتهاجمي جريان خون كاروتيد -          داپلر جمجمه اي -          EEG -          EMG   داپلر جمجمه اي: در داپلر از راه جمجمه از همان تكنيك هاي غير تهاجمي مشابه با مطالعات جريان خون كاروتيد استفاده مي شود، فقط در اين روش است كه سرعت جريان خون عروق داخل جمجمه اي ثبت مي گردد.. سرعت جريان خون در شريان قاعده اي را مي توان از طريق ناحيه استخواني نازك استخوان هاي گيجگاهي و پس سري جمجمه اندازه گيري نمود در اين روش، پك پراب داپلر دستي پالس هايي را منتشر ساخته و سيگنال ها از طريق حركت گلبول هاي قرمز خون در درون عروق خوني برگشت يا انعكاس مي يابند.سونوگرافي داپلر جمجمه اي تكنيكي غير تهاجمي است كه براي بررسي اسپاسم عروقي (عارضه پديد آمده پس از خونريزي هاي زير عنكبوتيه )، تغييرات جرياان خون مغزي در بيماريهای انسداد عروقي يا سكته مغزي و ديگر وضعيت هاي بيماري زاي مغزي مفيد و سودمند واقع مي شود. تدابير پرستاري: وقتي براي انجام مطالعات جريان خون كاروتيد يا داپلر جمجمه اي برنامه ريزي مي شود بايد روش ها ی کار را براي بيمار شرح داد. همچنين بايد بيمار را آگاه نمود كه اين تست غير تهاجمي است و يك ترانس ديوسر برروي نواحی گردن يا حدقه هاي چشم وي قرار مي گيرد.روي ترانس ديوسر نيز اندكي ژل محلول در آب ماليده مي شود. الكتروانسفالوگرافي EEG:‌در واقع ثبت فعاليت هاي الكتريكي مغز است.EEG يا از طريق الكترودهاي نصب در سطح سر و يا توسط ميكروالكترودهاي قرار گرفته درداخل بافت مغزانجام مي گيرد. با اين روش ها مي توان به بررسي و شناخت فيزيولوژيكي فعاليت مغز پرداخت.EEG روشي مفيد براي تشخيص و ارزيابي اختلالات تشنجي، كما و سندرم ارگانيك مغز مي باشد. تومورها، آبسه های  مغز،‌لخته هاي خون و عفونت  مي توانند الگوهاي غير طبيعي در فعاليت الكتريكي مغز ايجاد كنند.EEG به منظور تعيين و تشخيص مرگ مغزي نيز مورد استفاده قرار مي گيرد.براي شروع بيمار  كاملا ساكت و آرام دراز كشيده و هر دوچشم خود را مي بندد، ممكن است از بيمار خواسته شود تا براي 4-3 دقيقه نفس هاي عميق و طولاني بكشد سپس به نور چشمك زن كه در واقع محرك بينايي است نگاه كند.اين اقداما ت جهت برانگيختن موارد غير طبيعي تخليه الكتريكي نظير پتانسيلهاي حمله تشنجي صورت مي گيرد در EEG زمان خواب،‌امواج الكتريكي پس ازتسكين و ايجاد آرامش در فرد ثبت مي شوند چراكه برخي ازامواج غير طبيعي مغز فقط زمانيكه بيمار در خواب بسر مي بردفعال مي باشند.اگر مناطق ايجاد كننده صرع براي الكترودهاي قراردادي سر قابل دسترس نباشند مي توان از الكترودهاي بيني-حلقي استفاده كرد. تدابير پرستاري: گاهی  اوقات براي افزايش امكان ثبت فعاليت هاي مغزي حين بروز حمله تشنجي،‌ به بيمار توصيه مي شود كه از خواب شب قبل از انجام EEG  صرف نظر كند. بايد از مصرف داروهاي ضد تشنج،‌آرام بخش ها،‌محرك ها و داروهاي كند كننده عملكرد هاي بدنی (دپرسانتها) 24 تا 48 ساعت قبل از انجام EEG خودداري ورزيد چرا كه اين دارو ها مي توانند الگوي امواج را در EEG دچار تغيير نموده يا الگوي غير طبيعي امواج را كه به دليل اختلالات تشنجي بوجود آمده پنهان سازند. قهوه، چاي، شكلات و نوشيدني هاي كولا را به دليل اثر تحريك كنندگي كه دارند بايد از وعده غذايي ماقبل تست حذف كرد.البته خود وعده غذايي حذف نمي شود.زيرا تغيير در سطح گلوكز خون مي تواند موجب بروز تغيير در الگوي امواج مغزي گردد.بايد به بيمار آگاهي داد كه زمان استاندارد برا ي انجام   EEG  چهل و پنج تا شصت  دقيقه و براي هنگام خواب 12 ساعت است.در عين حال بيماربايد اطمينان خاطر پيدا كند كه انجام اين روش موجب شوك الكتريكي نشده و تنها يك تست تشخيصي است.EEG به همكاري بيمارو سكوت وي در طول انجام تست نياز دارد. استفاده از آرام بخش ها يا مسكن ها توصيه نمي شود چراكه مي توانند آستانه تشنج را د ربيماران دچار اختلالات تشنجي پايين آورده و يا فعاليت امواج مغزي را در كلیه بيماران تغيير دهد.پرستار بايد از دستور پزشك مبني بر مصرف داروهاي ضد تشنج به وسيله بيمار قبل از تست آگاهي يابد. در EEG هاي روتين، از يك ماده چرب كننده محلول در آب استفاده كرده و آن را بر روي الكترودهاي تماس يافته باسر مي مالند و پس از اتمام تست ماده مذكور را پاك كرده و با شامپو مي شويند.برايEEG در حالت خواب از چسب كولوديون جهت تماس الكترودها باسر استفاده مي كنند.پاك كردن چسب به آستون نياز دارد. الكتروميوگرافي  براي انجام الكتروميو گرافي (EMG) سوزن هاي الكترودها را به داخل اسكلتي وارد مي كنند تا وجود هر نوع تغيير در پتانسيل الكتريكي عضلات و اعصابي كه به اين عضلات منتهي مي شوند را اندازه گيري نمايند.پتانسيل هاي الكتريكي روي اسيلوسكوپ نشان داده مي شوند و توسط بلندگويي تقويت مي گردند تا هم نماي ظاهري و هم صداي امواج پخش شود و  بدين طريق بتوان به تجزيه و تحليل و مقايسه آنها به صورت  متقارن پرداخت. الكتروميلوگرام ها در تشخيص اختلالات عصبي- عضلاني و ميوپاتئ ها مفيد واقع مي شوند اين تست كمك مي كند تا ضعف ناشي از نوروپاتي (تغيير در عملكرد و يا تغييرات پاتولوژيكي سيستم اعصاب محيطي از ضعف ناشي از ساير علل متمايز گردد. تدابير پرستاري روش كار براي بيمار توضيح داده مي شود به علاوه بيمار را بايد از اين امر اگاه كرد مشابه تزريق داخل عضلاني، با وارد كردن سوزن ها به داخل عضله، احساسي مشابه در او پديد خواهد آمد.عضلاتي كه مورد معاينه قرار مي گيرند  ممكن است طي زمان كوتاهي پس از انجام تست دچار درد شوند. مطالعه نحوه انتقال جريان درعصب براي بررسي انتقال جريان الكتريكي توسط اعصاب، يك عصب محيطی در حين فعاليت را درچند نقطه تحريك كرده و پتانسيل عمل عضله يا پتانسل عمل حسي را ثبت مي كنند. الكترودهاي سوزني شكل و يا سطحي را براي فيبرهاي عصبي روي پوست و عصب قرار مي دهند.اين تست براي بررسي نوروپاتي هاي محيطي سودمند است و اغلب به عنوان بخشي از EMGانجام مي گيرد.   مطالعات پتانسيل فراخوان در اين روش  تحريكي به صورت خارجی  بر گيرنده هاي حسي محيطي وارد مي آيد تا تغييرات و ياواكنش هاي فراخوان در امواج مغز ايجاد شود. اين تغييرات فراخوانده شده را مي توان توسط دستگاههاي كامپيوتري شناسايي كرد. اين دستگاهها قادرند پيام ها را برگزيده و جدا نمايند سپس آنها بر روي اسيلوسكوپ به نمايش در آورده و همچنين اطلاعات را بر روي ديسك يا نوار مغناطيسي ذخيره كنند در تشخيص هاي نورولوژيكي عوامل مذكور بر زماان انتقال سيستم عصب محيطي تأثير می گذارند. در كلينيك هاي درماني اغلب اوقات سيستم های بينايي، شنوايي‌، حس هاي پيكري مورد آزمايش قرار مي گيرند در واكنش هاي فراخوان مربوط به حس بينايي بيماربه محرك هاي بينايي نگاه مي كند (نور چشمك زن و طرح صفحه شطرنج بر روي صفحه)به طور متوسط چند صد تحريك توسط ليدهايEEG كه بر روي استخوان پس سري جاي گرفته اند ثبت مي شود.با كمك روش هاي معدل گيري كامپيوتري، زمان انتقال از شبكيه به ناحيه پس سر اندازه گيري مي شود. واكنش هاي فراخوان شنوايي ساقه مغزي(BAER) را با ايجاد كردن تحريك هاي شنوايي مورد سنجش قرار مي دهند(استفاده از اصوات تيك تيك مانند به طور مكرر) و زمان انتقال را از ساقه مغز به طرف بالا و به سمت قشر مغز اندازه گيري مي كنند وجود برخي ضايعات خاص در راههاي شنوايي سبب بروز تاخير يا  تغيير واكنش هاي مربوطه خواهدشد.BAER  ها براي تشخيص ناهنجاري هاي ساقه مغز و نيز تشخيص مرگ مغزي مورد استفاده قرار مي گيرند. در واكنش هاي فراخوان حس ها ي بدني (SER)، اعصاب محيطي تحريك مي شوند و زمان انتقال را از طناب نخاعي به طرف بالا و به سمت قشر مغز اندازه گيري كرده و از طريق الكترودهاي كار گذاشته شده در سر،آن را ثبت مي نمايند. اين تست ها براي شناسايي اختلالات ايجاد شده در نحوه انتقال پيام ها از طريق طناب نخاعي و نيز براي كنترل عملكرد نخاع در حين انجام روش هاي جراحي، مورد استفاده قرار مي گيرند.اين روش براي تشخيص بيماري هاي توام با دميلينه شدن اعصاب نظير MS پلي نوروپاتي ها مفيد واقع مي شود چرا كه در اين بيماري ها سرعت انتقال عصب كاهش مي يابد. تدابير پرستاري همانند ساير روش ها بايد مراحل انجام تست براي بيمار شرح داده شده و به وي اطمينان خاطر داده و او را ترغيب نماييم آرامش خود را حفظ كند. به بيمار توصيه مي شود در تمام مدت انجام تست بي حركت باقي بماند تا از بروز اثرات تصنعي (علائمي كه به وسيله مغز ايجاد نشده اند)پيشگيري به عمل آيد چون اين اثرات در ثبت و تفسير نتايج تست اختلال ايجاد مي كند.   LPوبررسی مایع مغزی نخاعی   LP(سوراخ كردن ستون فقرات) با وارد نمودن سوزني به داخل فضاي زير عنكبوتيه كمري به منظور كشيدن مايع مغزي – نخاعي انجام مي شود. اين تست مي تواند به منظور خارج كردن CSF جهت معاينه، اندازه گيري و كاهش فشارCSF تعيين وجود يا عدم وجود خون  در CSF تشخيص انسداد در فضاي زير عنكبوتيه نخاع و تزريق آنتي بيوتيك ها به صورت داخلي نخاعي (كه در موارد عفونت هاي خاص صورت مي گيرد انجام شود)سوزن معمولا  در فضاي سومين و چهارمين يا پنجمين مهره كمري وارد فضاي عنكبوتيه مي شود.از آنجايي كه نخاع در سطح اولين مهره كمري به دستجاتی از اعصاب تقسيم مي شود، وارد كردن سوزن به سطح زير سومين مهره كمر، مانع از سوراخ شدن نخاع مي شود. اجراي موفقيت آميز LP نيازمند آرامش بيمار مي باشد. بدن بيمار در حالت اضطراب سفت و سخت مي شود و اين امر باعث مي گردد ميزان فشار بالا خوانده شود.فشار CSF در بيماري كه به پهلو و وضعيت بدنش حالت خميده دارد.به طور طبيعي mmH20180-50 مي باشد.انجام LP  در موارد وجود توده هاي داخل جمجمه اي مي تواند خطر ساز باشد ، چرا كه فشار داخل جمجمه اي به دليل خارج نمودن   CSF كاهش يافته و مغز ممكن است ازا راه فورامن مگنوم يا چادرينه به طرف پايين بيرون زدگي پيدا كند. آناليز مايع مغزي  نخاعي مايع CSF بايد شفاف و بي رنگ باشد در صورتي كه CSF صورتي رنگ، توام با خون يا كاملا خون آلود باشد نشان دهنده كوفتگي يا پارگي در مغز يا خونريزي در ناحيه زير عنكبوتيه مي باشد.گاهي اوقات در اثر اشكالاتي كه حين انجام LP بوجود مي آيد، CSF ابتدا خون آلود به نظر مي رسد، به دليل بروز تروماي موضعي است اما بعد از مدتي مجددا شفاف مي شود،‌معمولا، نمونه ها از نظر شمارش گلبولي، كشت و وجود پروتئين و گلوكز تست مي شوند. نمونه ها ي گرفته شده بايد سريع و بلافاصله به آزمايشگاه فرستاده شوند زيرا در غير اين صورت تغييراتي در آنها ايجاد مي شود كه نتيجه را تغيیرمي دهد. سر درد پس ازLP سردرد پس از LP  با دامنه خفيف تا شديد ممكن است از چند ساعت تا چند روز پس از انجام اين روش ظاهر شود.سردرد در 30-15% بيماران ايجاد مي شود. اين سر درد ضربان دار بوده و در دو طرف لوب پيشاني يا دو طرف لوب پس سري ايجاد مي گردد و داراي دردي مبهم و عميق است.بويژه زماني كه بيمار در حالت نشسته يا ايستاده قرار دارد تشديد مي شود اما با خوابيدن بيمار از شدت آن كاسته شده يا رفع مي گردد. سر درد به علت نشت CSF ا ز ناحيه سوراخ شده ايجاد مي شود. مايع از طريق مسیر ايجاد شده توسط سوزن به خروج خود از بافت ادامه مي دهد اما بلافاصله به وسيله لنفاتیکها جذب مي گردد. اگر نشت مايع به همين ترتيب ادامه پيدا كند در آن صورت مقدار CSF در مغز به حدي كاهش مي يابد كه ديگر براي حفظ ثبات مكانيكي مغز كافي نيست. اگر حين انجام LP از سوزني با ضخامت كم استفاده شودو بيمار بعد از انجام روش در وضعيت دمر باقي بماند در آن صورت مي توان از بروز سردرد پس از انجام LP جلوگيري به عمل آورد.چنانچه مقادير زيادي از مايع (kg20) برداشته شده، بيمار بايد به مدت چندين ساعت در وضعيت دمر قرار گرفته باشد. صاف نگه داشتن بدن بيمار در طول شب، وقوع سر درد را كاهش مي دهد. سردرد پس از LP معمولا با استراحت كردن در بستر ،‌ استفاده از داروهاي ضد درد و مصرف آب و مايعات كنترل مي شود.گهگاه در صورت ادامه يافتن سردرد پس از LP  از روش پلاك خوني اپيدورال استفاده مي كنند. خون از وريد آنته كوبيتال بيمار گرفته شده و به فضاي اپيدورال جايي كه قبلا نخاع سوراخ   شده تزريق مي شود نتيجه اين است كه خون همانند پلاك ژلاتيني عمل كرده و سوراخ سخت   شامه را مي بندد.و به اين ترتيب از كاهش بيشتر ميزان CSF پيشگري بعمل مي آيد.    عوارض ديگر LP فتق يا بيرون زدگي محتويات جمجمه اي، آبسه اپيدورال نخاعي،‌هماتوم اپيدورال نخاعي و مننژيت،‌از جمله عوارض نادر اما بسيار جدي ناشي از LP  مي باشد. ساير عوارض عبارتند از : مشكلات دفعي زودگذر، افزايش خفيف درجه حرارت بدن ، درد پشت يا اسپاسم و سفتي گردن . مراقبت در خانه و مراقبتهاي جامعه نگر آموزش مراقبت از خود به بيمار بسياري از تست هاي تشخيصي كه قبلا طي اقامت بيمار در بيمارستان اجرا مي شد. امروزه در مراكز و يا واحدهاي سرپايي انجام تست و نيز واحدهاي مخصوص روش هاي كوتاه مدت صورت مي پذيرد.درنتيجه مراقبت هاي بعد از انجام هر روش،‌اغلب بر عهده اعضاي خانواده است. بنابراين بيمار و خانواده او بايد دستورالعمل ها و آموزش هاي شفاهي و كتبي كاملا واضخي را پيرامون موارداحتياط بر مراحل بعد از انجام روش ،‌عوارضي كه بايد به آنها توجه نمايند و اقداماتي كه بايد در صورت مشاهده عوارض بعمل آورند دريافت كنند چون بسياري از بيماراني كه متحمل انجام بررسي هاي تشخيصي نورولوژيكي مي شوند،‌افراد سالخورده يا افرادي هستند كه داراي نقايص عصبي مي باشند بايد پيش بيني هاي لازم صورت گيرد تا از وجود امكانات جهت نقل و انتقال، مراقبت هاي بعد از جراحي روش و كنترل بيماران اطمينان حاصل گردد. تداوم مراقبت از طريق تماس تلفني با بيمار و خانواده وي پس از انجام تست،‌پرستار را قادر خواهد ساخت تا از وضعيت بيمار خويش آگاهي پيدا نمايد. منابع Bremner, j. D.(2007).Brain imaging handbook . New York : W.W. Norrton— Nursing intervention classification (NIC) St.Louis mosby - - Kozier, B. Erb,G.Berman,A.Snyder, S. Fundementals of Nursing.Concepts, Process, and Practice.7th edition.     NewJersy:PrenticeHall, 2008  - Potter, P.A. and Perry A.G.Fundemental of Nursing.5th ed.St.Louis:MosbyINC.,2001           -برونرسودارث.پرستاري بيماري هاي اعصاب.ترجمه پوران سامي،تهران:.نشر و تبليغ بشري، 1390

 

برگزار کنندگان

دفتر قائم مقام وزیر در امور پرستاری  وزارت بهداشت ، درمان  و آموزش پزشکی

مرکز ضایعات نخاعی جانبازان  

انجمن معلولان ضایعات نخاعی استان تهران

مرکز تحقیقات علوم اعصاب شفا - بیمارستان خاتم الانبیا (ص)

بیمارستان ساسان

پژوهشکده مهندسی و علوم پزشکی جانبازان

مركز تحقيقات مراقبتهاي پرستاري دانشگاه علوم پزشکی ایران

گروه پرستاری و توانبخشی دانشگاه علوم بهزیستی  و توانبخشی

 بيمارستان شريعتي    

دپارتمان  طب فیزیکی  و توانبخشی دانشگاه تهران

انجمن باور

سایت شمعدانی

سیویلیکا