|
کشور ما به دلیل شرایط اقلیمی وجغرافیایی ویژگی
های منحصر به فردی برای گردشگری دارد. مردم ما علاقه فراوانی به بهره برداری از
مواهب الهی داشته وبه طبع موجب شده است تا
مسافرت های زمینی با استفاده از وسایل نقلیه شخصی افزایش
یابد و از طرفی به دلایل زیر سبب شده
است که کشور ما دارای بالاترین حوادث رانندگی در سطح جهان شود :
-ضعف در آموزش رانندگان
-بی توجهی بخشی از رانندگان به رعایت قوانین
راهنمایی و رانندگی و عدم احترام به حقوق دیگران
-ضعف در تولید خودروهای ایمن
-ضعف در ایمن سازی جاده های کشور
و این عوامل هر ساله موجب ایجاد
آسیب نخاعی در حادثه دیدگان در تصادفات
می شود و همچنین به علت امدادرسانی نادرست که
همانا مربوط به جابجایی ناصحیح بیماران است
بخشی دیگری از آسیب دیدگان ناخواسته دچار ضایعات
نخاعی می شوند .
یکی از مشکلات ناگوار دیگری که باید به
آن توجه شود ذکر این نکته است که در دروس دانشگاهی هم جایی برای
آموزش پرستاری ویژه آسیب های نخاعی دیده نشده است.
در کشورهای توسعه یافته به این امر مهم پرداخته شده
و به روش های زیر این آموزش ها ارائه می شوند
:
- گنجاندن دروس مربوطه در مباحث دانشگاهی
-برگزاری دوره های کوتاه مدت
تخصصی در این
زمینه
-ارائه آموزش ها با برنامه مدون از طریق سایت ها و
انتشار کتاب ها ی گوناگون
مقاله ای که در اینجا ارائه شده است برگرفته
از سایت انجمن پرستاران اورژانس و بر اساس دوره ایی
تحت عنوان پرستاری تروما(TNCC)
می باشد .
پرستاری اورژانس در آسیب های نخاعی
اهداف
بعد از خواندن این مقاله باید بتوانید:
1- ارزیابی پرستاری بیماران ضایعه نخاعی یا تروماهای ستون فقرات را
بتوانید توضیح دهید.
2- شناسایی مناسب تشخیص های پرستاری و مستثنی کردن نتایج همراه با
بیماران دچار آسیب نخاعی ویاتروماهای دچار ستون فقرات
3- برنامه ریزی برای مداخلات مناسب برای بیماران آسیب نخاعی ویا دچار
صدمه ستون فقرات
آسیب طناب نخاعی
ضایعات کامل وناقص
1- ضایعات ناقص طناب نخاعی
-صدمات ناقص ساختمانی
- حفظ برخی ازعملکردهای حسی و حرکتی در زیر سطح ضایعه
- نازک شدن خاجی(حس پره آنال،تون اسفنکتر آنال،وعملکرد عضله خم کننده
شست پا).
فقط در صورت عدم وجود شوک نخاعی شامل 4 زیر گروه(سندروم) است:
1-سندروم طناب مرکزی(شایعترین)
محل درگیری: دستگاه نخاعی
علت: آسیب های hyperextention باعث التهاب در مرکز طناب نخاعی می گردد
. در ابن حال اختلال استخوانی ممکن است وجود نداشته باشد.
علایم: از دست دادن عملکرد حسی و حرکتی در زیر سطح ضایعه
این اختلال در دست ها بیشتر از پاهاست.
2- سندرم طناب قدامی : (شایع)
محل درگیری نخاع عبارتست از:
اسپاینوتالامیک، و کورتیکواسپاینال(پیرامیدال)
علل: فشرده شدن حاد نخاع و اختلال در جریان خون رسانی است. علایم: از
دست دادن عملکرد حرکتی، از دست دادن حس حرارت، درد، لمس وفشار خشن .اما
حس لمس ظریف ، فشار ظریف و لرزش سالم باقی می مانند.
3- سندرم طناب خلفی (نادر)
محل درگیری نخاع: قسمت خلفی (پشتی) علل: فشرده شدن حاد قسمت خلفی
طناب نخاعی
علایم: از دست دادن حس لمس ظریف، فشار ظریف، لرزش، ولی حس درد ،
حرارت، لمس و فشار خشن، سالم باقی می مانند.
4- سندرم براون Sequard (غیر شایع)
محل درگیری طناب نخاعی : خلف همان سمت، اسپاینوتالامیک در طرف مقابل،
و کورتیکواسپاینال همان سمت است.
علل: نیم برش شدن عرضی در طناب نخاعی
علایم: از دست دادن حس عملکرد حرکتی، لرزش (epailateral)
از دست دادن حس درد و دما (مقابل)
2- ضایعه قطع نخاع کامل
از دست دادن تمامی عملکرد های حسی و حرکتی در زیر سطح ضایعه.
اولین واکنش به از دست رفتن عملکرد حسی و حرکتی ورفلکس های زیر سطح
ضایعه شوک است.
بیمار به دلیل از دست دادن عملکرد اتونومیک ، می تواند منجر به گسترش
شوک نوروژیک در وی شود.
علایم و نشانه ها:
- از دست رفتن عملکرد حرکتی در زیر سطح آسیب دیده ،و در ابتدا فلج شل
رخ می دهد.
- چرخش خارجی دو طرفه پاها از سر مفصل هیپ.
- از دست دادن عملکرد حسی در زیر سطح ضایعه. همچنین از دست دادن حس
درد، لمس، حرارت، درد عمقی، ارتعاش، و حس پروپریوسپشن است.
- شوک نوروژنیک (از دست دادن عملکرد سیستم عصبی اتونومیکی).
- افت فشار خون، برادی کاردی.
- Poikilothermia (از دست دادن تنظیم عادی حرارت بدن)
- از دست دادن عملکرد حرکات ارادی روده و مثانه است.
- از دست دادن رفلکسها( اگر شوک نخاعی وجود داشته یاشد).
- نغوظ دائم.
مراقبت های پرستاری از بیماران مبتلا به ضربه نخاع و ستون فقرات
1- ارزیابی:
گرفتن شرح حال:
عمومی:MIVT
اختصاصی:1- داشتن درد گردن یا پشت؟
2- حرکت غیرارادی در اندامها یا تغییر در حسها(هماتوم،ادم).
2- ارزیابی فیزیکی :
شامل ارزیابی راه های هوایی، تنفسی، گردش خون، و ناتوانی.
مشاهده:
شامل ارزیابی اثربخشی تنفسی و تعداد تنفس
C3 - C5در عملکرد دیافراگم دخالت دارد.
- C6به عنوان کمکی در کارکرد دیافراگم نقش دارد، کوشش های تنفسی شاید
منجر به تشکیل ادم و خونریزی شود.
T2-T8ممکن است به عنوان کمکی در کارکرد دیافراگم نقش داشته باشد اما
می تواند منجر به از دست دادن عملکرد ماهیچه بین دنده ایی شود.
لمس:
- لمس تعداد ضربان نبض و کیفیت آن.
- لمس درجه حرارت پوست .
- ارزیابی قدرت عضلانی هر چهار اندام
ارزیابی عملکرد حسی:
برای تعیین سطح عملکرد حسی، با استفاده از محرک های لمسی ابتدا بایداز
محل منطقه بی حسی شروع و بعد به سمت منطقه دارای احساس حرکت کنیم. این
کار کمک می کند تا سطح حسی ضایعه را تعیین کنیم.
نقاط کمک کننده عبارتند از:
- C5: بالای شانه.
- T4:خط نوک پستان.
- T10 بند ناف
- L4: شست پا.
.ستون فقرات را از نظر وجود درد، حساسیت به لمس(تندرنس)، و یا
ناهنجاری بین مهره ای به آرامی لمس کنید.
اسفنکتر مقعدی را از نظر وجود یا عدم وجود تونسیته لمس کنید.
ارزیابی اعصاب زایده های ناحیه خاجی
تست رفلکسها:
در صورتی که شوک نخاعی اتفاق افتاده باشد ،بیمار هیچ رفلکسی نخواهد
داشت.(آرفلکسی)
-علامت بابنسکی( Babinski ) ،یک رفلکس پاتولوژیکی است که به دلیل
اختلال در عملکرد نورون حرکتی فوقانی دستگاه کورتیکواسپاینال اتفاق می
افتد.
روشهای تشخیصی :
بررسی های رادیوگرافیکی:
- انجام رادیوگرافی ستون فقرات.
گرفتن یک عکس نیمرخ از مهره های گردنی
نما های اضافی، به ما کمک می کنند تا محل دقیق و ماهیت آسیب استخوانی
را بهتر تعیین کنیم.
- از طریق ارزیابی های رادیوگرافیکی می توان نشان داد که آیا بیمار، از
نظر وضعیت ذهنی دچارتغییرات شده است.
- CT اسکن، MRI.
تجزیه و تحلیل، تشخیص های پرستاری، مداخلات.
تشخیص های پرستاری:
غیر موثر بودن پاک شدن راههای هوایی مربوط است
به ؟؟
مداخلات:
- باز کردن راه هوایی با رانش فک یا بلند کردن چانه ،در حالی که
مراقب بی حرکتی ستون فقرات گردنی هستید.
- ساکشن کردن راه هوایی.
- اخذ نمونه خون برای انجام ABG
کمک کردن برای انجام لوله گذاری داخل تراشه(انتوباسیون)
تشخیص پرستاری:
آسپیراسیون مربوط است به؟؟
مداخلات:
- حفظ وضعیت ثبات و تثبیت ستون فقرات
- دادن وضعیت مناسب به بیمار
- باز و تمیز کردن راه هوایی
- قرار دادن راه هوایی ORO یا نازوفارنکس
- جهت کمک، انتوباسیون داخل تراشه (اندوتراکئال ) را هم مد نظر
بگیرید.
- قرار دادن لوله معده و تخلیه محتویات آن.
تشخیص پرستاری:
- تغییرات اختلالات گازی مربوط است به ؟
مداخلات:
- تجویز اکسیژن از طریق یک ماسک nonrebreather.
- تهویه اکسیژن 100٪ از طریق دستگاه bag-valve-mask device
- نظارت بر میزان اشباع اکسیژن از طریق پالس اکسیمتری مداوم
- مشارکت در لوله گذاری
تشخیص های پرستاری:
کمبود حجم مایع مربوط است به؟
مداخلات :
گرفتن دو رگ با کاتتر سایز بزرگ
تزریق محلول رینگر لاکتات و یا نرمال سالین، تیترش را با دقت تنظیم
کنید.
در صورت نیاز از وازوپرسین استفاده کنید.
وارد کردن سوند ادراری
-مراقبت از همودینامیک
تشخیص پرستاری:
تغییر در پرفیوژن بافت
مداخلات :
کنترل خونریزی
تزریق از طریق وریدی
تزریق خون
تشخیص پرستاری
تنظیم دمای غیر موثر
مداخلات :
محیط گرم کردن محیط
گرم کردن مایعات وریدی
تشخیص های پرستاری
آسیب، ریسک جراحت
مداخلات:
- عدم جابجایی
تزریق آرام بخش یا عامل فلج کننده کوتاه مدت
تزریق متیل پردنیزولون(methylprednisolone )
تشخیص پرستاری:
مقابله غیر موثر
مداخلات:
- ایجاد زمینه لازم برای حمایت از بیمار و خانواده
- ارائه اطلاعات لازم و پاسخ به سؤالات بیماران
- ساخت مراکز ارجاع مناسب جهت بیماران
تشخیص پرستاری :
محتل شدن بهم پیوستگی پوست.
مداخلات:
- در اسرع وقت بیمار را از تخته بردارید.
- به بیمار فلج اجازه ندهید تا بیش از 2 ساعت بر روی تخته دراز بکشد.
- برای بیمار محل و تخت خاصی را در نظر بگیرید.
برنامه ریزی و پیاده سازی مناسب انجام شود.
- ستون مهره ها را فیکس و ثابت کنید.
- در صورت نیاز ، ساکشن راههای هوایی را انجام دهید.
- مایعات داخل وریدی را برای بیمار شروع کنید.
اگر شوک نوروژنیک وجود داشته باشد، فشار خون را معمولا نباید با تزریق
مایعات ثابت نگهداشت،پلان عاقلانه اینست که از وازودپرسیون
ها(vasopressors) یرای حفظ فشار خون استفاده شود.زیرا تلاش برای
بازگرداندن فشار خون به حد معمول توسط مایعات ممکن است باعث افزایش بار
حجمی و ادم ریوی شود.
- استفاده از استروئیدها:
تاثیر: باعث محدود نمودن ایسکمی ادم نخاع و پیشگیری از مرگ سلولی می
شود.
دوز: 30 میلی گرم / کیلوگرم بصورت وریدی (IV) ، دوز بارگیری اش بیش از
15 دقیقه است. سپس 45 دقیقه صبر کنید و پس از آن با دوز میلی گرم 5.4 /
کیلوگرم / ساعت ، طی 23 ساعت آینده شروع کنید. برای حداکثر اثر، بهتر
است دوز اولیه ظرف هشت ساعت اول پس از آسیب تجویز شود.
- قرار دادن یک لوله معده.NG Tube) )
- پرداختن به حمایت های روانی اجتماعی
- گرم نگه داشتن بیمار.
- شروع مراقبت از پوست (هرچه زودتر).
- از انبرکهای اسکلتی( skeletal tong) برای انجام کشش کمک بگیرید.
- امکانات داخلی را برای انتقال مهیا کنید.
بررسی و ارزیابی مداوم
- مراقبت بر اثر بخش بودن تنفس.
- مراقبت بر تغییرات حسی و / یا حرکتی(کارکرد)
- مراقبت دمایی برای جلوگیری از هیپوترمی.
خلاصه:
- هر بیمار پلی تروما را باید مشکوک به شکستگی ستون فقرات ناپایدار
فرض کرد مگر اینکه خلاف آن ثابت شود.
- اساسا با توجه به بهم خوردن سیستم اتونوم و مشکلات ناشی از عضلات
تنفسی و مشکلات قلبی و عروقی ناشی از این نقضیصه، پیش آگهی
روزهای اول بسیار حیاتی و تهدید کننده هستند.
- درمان های پزشکی در اسرع وقت ودر محیط پیش از بیمارستان باید شروع
شود.
- یه عنوان پایه معاینات اولیه ،پروفایلهای رادیولوژیکی و اکتشافی
معمولی از ستون فقرات باید انجام شود.
- به عنوان هدف اولیه از آغاز برنامه های احیای پیش بیمارستانی ،حفظ
جریان خون طناب نخاعی یک هدف ضروری است .
Trauma
nursing core course 5th edition-http://www.ena.org/coursesandeducation/enpc-tncc/tncc |
