|
مقدمه
گزارش نویسی عبارت است از نوشتن و به تحریر در آوردن اطلاعات، اخبار،
رویداد ها که با ساده ترین کلام و کوتاه ترین زمان هدف مورد نظر را
بیان کند. هر گونه اطلاعاتي كه جهت بررسي مداوم نيازها و وضعيت مددجو
مورد احتياج است بايد در محل مناسب ثبت شود، حتي اگر اين اطلاعات
محرمانه باشد.اين مدارك جهت توسعه تداوم در امر مراقبت هاي انجام شده
بوسيله پرستاران و ساير اعضاء تيم بهداشتي استفاده مي شود. از آنجايي
كه يك پرستار نمي تواند24 ساعته در اختيار بيمار باشد اطلاعات اساسي
بايد از طريق گزارشات پرستاري و برنامه هاي مراقبتي انتقال يابد.
يكي از
وظايف پرستاران گزارش نويسي است، اين عمل ارزيابي وضعيت سلامتي بيمار
در پايان هر شيفت كاري مي باشد و پرستار شيفت بعد با قرائت گزارش كتبي
و دريافت گزارشات شفاهي مي تواند ضمن آگاهي سريع از حال بيمار، از روند
كارهايي كه انجام شده و بايد انجام شود مطلع گردد و از سر درگمي وي و
بيمار جلوگيري شود.
هدف از گزارش نویسی برقراری و ایجاد تصویری روشن از اندیشه و هدف پیام
دهنده در ذهن پیام گیرنده در حداقل زمان و حداقل کلام است.گزارش نویسی
در پرستاری ارتباطی است نوشتاری و دائمی که اطلاعاتی را در رابطه با
وضعیت مراقبت و سلامتی بیمار به شکل سند به مخاطب (خواننده) منتقل می
کند.
ارتباط کلامی و کتبی در بین اعضای تیم بهداشتی در کیفیت مراقبت
مددجو حیاتی محسوب می شود.عموماً اعضای تیم بهداشتی بایکدیگر از طریق
مشاوره و بحث و گفت و گو ، ارائه گزارش ( Reporting) و ثبت اطلاعات (
Recording) ارتباط برقرار می کنند.خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح شامل
موارد زیر است: گزارش صحيح بايستي حقايق را بيان نمايد ، دقت در گزارش
نویسی؛ مطالب دقیق و صحیح(واقعی) نوشته شوند.
یاداشت ها باید با دقت
نوشته شوند.فقط مشاهدات قید شود نه عقاید و نظرات شخصی، کامل و مختصر
بودن یاداشت ها و گزارش ، گزارش نويسي بايد بصورت پويا و بدون تاخير
انجام شود، اطلاعات ثبت شده بايستي داراي نظم بوده و سازماندهي شوند ،
محرمانه بودن گزارش ، نظر به اینکه ثبت وقایع یک سند قانونی محسوب می
شود که حتی در دادگاه مورد استفاده قرار خواهد گرفت لذا توجه به آن از
اهمیت خاص بر خوردار است که شامل1-محفوظ و محرمانه نگه داشتن اطلاعات
از دسترس دیگران ،پرونده بیمار را در اختیار هر فردی قرار ندهید بخصوص
افرادی که از آن بهره گیری خاص می کنند. اطلاعات بهداشتی بیمار باید
محرمانه باقی بماند. 2- به جای مداد از خود کار استفاده کنید ، باجوهر
آبی یا مشکی که قابل دستکاری نباشد و دائمی باشند.3- نوشتن به شیوه
صحیح، خوانا و تمیز ؛ مطالب خوانا و دست خط ها قابل خواندن باشد، طبق
قوانین موسسه خود نوشته شود.4- کلمات را صحیح بنویسید؛ استفاده از
دستور زبان و املاء صحیح؛ تمام یاداشت ها املاء درست داشته باشد.5-
،اگریاداشتی اشتباه نوشته شده است روی آن یک خط بکشید و بالای آن
بنویسید اشتباه با ذکر نام خود،-6-اجتناب از فاصله گذاری بین گزارشها
،اگرگزارش پرستاری شما جای خالی داشت ، آنرا با خط پر کنید و در انتها
اسم خود را بنویسید.7-مطالبی که ثبت می کنید در حالیکه با دقت نوشته می
شود باید با احتیاط نوشته شود. دوراندیشی را از نظر دادگاه مد نظر
داشته باشید. 8- مناسب بودن یاداشت ها؛ ازواژه های مناسب استفاده کنید
، عقیده خود را ننویسید ، فقط بیماری وی و مشکلات را ذکر کنید. 9-
استفاده از واژه ها / سمبل ها / نشانه ها و علائم اختصاری استاندارد
؛پرستاران فقط مجاز به استفاده از علائم اختصاری ، سمبل ها و واژه های
رایج در رشته خود هستند.تا در دادگاه موجب مشکل برای آنان نشود. بعضی
از این نشانه ها بین المللی و بعضی منطقه ای می باشند.10- ثبت زمان و
تاریخ گزارش؛ تمام یاداشت ها باید تاریخ و زمان داشته باشند، نه تنها
برای دادگاه بلکه از نظر سلامتی حال بیمار مهم است. 11- تناوب زمانی؛
منظور از زمان انجام مراقبت های پرستاری است که برای آنها تعداد دفعات
تعیین شده است. مثلاً علائم حیاتی هر سه ساعت کنترل شد.12- رعایت سیر
جریان مراقبت ها در نوشتن گزارشات پرستاری؛ مراقبت ها به صورتی که
انجام شده از ابتدا تا پایان ثبت شود. مثلاً در فرایند پرستاری از
بررسی و شناخت بیمار شروع، تعیین تشخیص های پرستاری، سپس برنامه ریزی،
اجرا و در آخر ارزشیابی بصورت یک سیر منطقی نوشته شود.
اشتباهات یا از قلم افتادگی ها, حتی اگر بی ضرر باشند, نه تنها در
مراقبت پرستاری تاثیر می گذارند, بلکه اعتبار شما را در مقابل مراجع
قانونی کاهش می دهند.دقت کنید تا در ثبت دچار اشتباهات زیر نشوید: 1-از
قلم افتادگی: شامل هر حقیقت مهمی که سایر اعضاء تیم مراقبتی جهت کمک به
بیمار نیاز دارند.
در صورت بروز مشکل دادگاه ممکن است نتیجه گیری کند
که شما در اجراء کار قصور کرده اید یا تلاش کرده اید که مدرک مخفی
باشد.2-عقیده شخصی: تفسیرها و عقاید شخصی خود را وارد نکنید. فقط
مشاهدات واقعی و عینی و اظهارات بیمار را ثبت نمائید.3-ثبت مبهم: به
جای "بیمار روز خوبی داشت" علت را توضیح دهید"بيمار توانست بدون كمك از
تخت خارج شود".4-تاخیر در ثبت: اگر مجبور به تاخیر در ثبت هستید , آنرا
مشخص کرده و زمان آنرا ثبت و امضاء کنید.
زمان و تاریخ بازگشت برای ثبت
را بنویسید.5-تصحیح نا مناسب: هرگز یک ثبت نادرست را پاک یا محو
ننمائید و مطابق با خط مشی محل کار خود نسبت به اصلاح آن اقدام
کنید.6-ثبت غیر مجاز: فقط آنچه را که خودتان انجام داده اید ثبت کنید و
اقدامات سایرین را ثبت نکنید.7--اختصارات مبهم یا نادرست: فقط از
اصطلاحات مطابق با کمسیون مشترک اعتبار گذاری سازمانهای مراقبتی و
سازمان ملی خودتان برای ثبت گزارشات استفاده کنید.8- ناخوانا و فقدان
وضوح: طوری بنویسید که دیگران بتوانند گزارش را بخوانند. اگر از کاربرد
یا تلفظ اصطلاحی مطمئن نیستید از کتاب لغت نامه (دیکشنری) استفاده
کنید. چهارمورد از مشکلات گزارش نویسی که در دادخواهی ها مورد استفاده
قرارمی گیرند:
(1) عدم ثبت ساعت وقوع حادثه(2) غفلت در ثبت دستورات
شفاهی یا به امضا نرساندن آنها(3) عدم ثبت جزئیات و (4) ثبت اطلاعات
غلط می باشد. .معمولاً در انجام پروسیجر پرستاری باید موارد زیر ثبت
گردد:چه نوع پروسیجری انجام شده است ،چه زمانی انجام شده است، چه کسی
آن را انجام داده است ،چگونگی انجام رویه ثبت شود ، تحمل بیمار وعوارض
جانبی احتمالی ثبت شود. گزارش هنگام ورود بیمار به بخش از اتاق عمل
شامل موارد زیر می باشد* ساعت تحویل، نحوه ورود بيمار به بخش* ثبت نوع
عمل انجام شده* ثبت نوع بيهوشي* در گزارش پرستاري بعد از عمل موارد زير
را ثبت فرماييد.
1- مرحله اول: ساعت عمل (24 ساعته مثلا 16)،نوع عمل، نوع بيهوشي،
وضعيت هوشياري، نحوه انتقال به بخش، وضعيت پوست از نظر سوختگي با
كوتر(مثلأ پوست از نظر سوختگي چك، سالم بود)
2- مرحله دوم : وضعيت ناحيه عمل ثبت شود.پانسمان،خونريزي، هموك، در
اندامهاي حس و حركت و جريان خون،گرمي، سردي انگشتان و درد شكم حساسيت،
نفخ، سفتي، صداهاي روده، درد سينه و وضعيت تنفسي
3- مرحله سوم:اتصالات بطور كامل ثبت شود مثلأ سوند فولي شماره
18،FIX،............. برقرار20CC ادرار شفاف داشته است يا آنژيوكت
صورتي روي ساعد دست راست، FIX و سالم است و ثبت دستورات در اين رابطه
مثلا ميزان سرم،تعداد قطرات، داروهاي تجويز شده از طريق سرم و ... قيد
شود.
4- مرحله چهارم : ثبت نكات مهم دستورات پزشك مثلا انجام Hb و اطلاع
جواب آن،فيزيوتراپي از فردا،يا راديوگرافي بعد از عمل و ...
5- مرحله پنجم:در صورتيكه سوند نداشته باشد تا 8 ساعت ثبت وضعيت ادرار
ضروري مي باشد،NPO بودن و درد بيمار، تهوع و استفراغ و ...
6- مرحله ششم: ثبت آموزشهاي بعد از عمل
گزارش پرستاری یکی از ضروریات پرستاری به شمار می رود و منعکس
کننده اقدامات پرستاری انجام شده برای بیمار است. با رعایت اصول گزارش
نویسی نه تنها کیفیت کار خود را نشان خواهید داد بلکه تیم بهداشتی
بهترین استفاده را از آن خواهند برد و در مراجع قانونی پشتوانه ای برای
کار شما خواهد بود.
|
