|
عوارض ريوي و نارسائي تنفسي يكي از آسيب هاي مهلك در حوادث تروماتيك
ستون فقرات و آسييب هاي نخاعي مي باشد.شدت ضايعه بستگي به سطح و وسعت
ان دارد .صدمات ايجاد شده در نخاع گردني اگر در بالاي سطح مهره سوم
باشد باعث فلج كامل تمام عضلات مي شود كه شامل عضلات تنفسي هم مي شود
كه موجب نياز بيمار به انتوباسيون و اتصال به دستگاه ونتيلاتور مي شود
كه گاها بيمار در تمام طول زندگي نيازمند به ونتيلاتور خواهد شد.
از آنجايي كه مراقبت پرستاري در پيشگيري از عفونت و جدا شدن بيمار از
دستگاه بسيار حائز اهميت مي باشد روش هاي پيشگيري از عفونت به تفصيل
بحث مي گردد.
طبق تعریف مرکز کنترل بیماریها
، پنومونی ناشی از ونتیلاتور ،پنومونی در
بیمارانی است که تحت حمایت تهویه مکانیکی برای بیش از 48 ساعت هستند.
پنومونی ناشی از ونتیلاتور دومین عامل عفونت شایع در بخش مراقبتهای
ویژه ICU در آمریکا است.
خطر بروز پنومونی ناشی از ونتیلاتور در بیماران
بدحالیکه حداقل 24 ساعت به ونتیلاتور وصل هستند 6 تا 21 برابر افزایش
می یابد.
پنومونی ناشی از ونتیلاتور (vap)یکی از زیر گروه های(HAP)است
که به توسعه پنومونی بعد از ورود یک راه هوایی مصنوعی اشاره دارد.
قبل از سال 1972،مطالعات نشان داد که بیماران تحت تهویه مکانیکی به سرعت
با ارگانیسم های گرم منفی آلوده شدند.در آن زمان این تصور که پاتوژن
ها از تهویه مکانیکی و تجهیزات آن وارد ریه می شوند استفاده می شد اگر
چه مدارک وشواهد و مطالعات جمع شده نشان داد که علت اصلی پنومونی ناشی
از ونتیلاتور از یک منبع دیگر جدا از تجهیزات تهویه مکانیکی است.
مسیر
عمده پاتوژن های ناشی از ونتیلاتور ترکیبی از دو فرایند شامل :یکی
باکتری های موجود در راه هوایی فوقانی و گوارش فوقانی و دیگری
آسپیراسیون مواد به راه هوایی تحتانی می باشد.
بعد از قرار دادن یک راه هوایی مصنوعی ،پنومونی ناشی از ونتیلاتور توسعه
پیدا می کند زیرا لوله راه هوایی مصنوعی به مکانیزم های نرمال ریه آسیب
می رساند به مدت 24ساعت بعد از تعبیه راه هوایی مصنوعی
، آلودگی راه
هوایی تحتانی روی می دهد.پنومونی ناشی از ونتیلاتور 80%تمام موارد
پنومونی بیمارستانی را تشکیل می دهد پاتوژن های همراه با پنومونی ناشی
از ونتیلاتور بیشتر از همه استافیلوکوک طلایی و پنوموکوک ارئوژینوزا
میباشند.پنومونی ناشی از ونتیلاتور یک پنومونی باکتریایی است که در
بیماران تحت حمایت تهویه مکانیکی توسعه می یابد.
اگر عفونت بین 48 تا
72ساعت اتفاق بیفتد آن را شروع زودرس می نامیم که پنومونی با شروع
زودرس معمولا بعلت باکتری های مثل:استافیلوکوک اورئوس ،هموفیلوس
آنفلوانزا،استرپتوکوک پنومونیه اتفاق می افتد.در صورتی که بیش از 72
ساعت رخ دهد دیررس نامیده می شود که به علل:استافیلوکوک مقاوم
،سودومونای ائورژینوزا و انترو باکتر اتفاق می افتد.
در اغلب بیماران با
پنومونی ناشی از ونتیلاتور چند ارگانیزم با هم دخیل هستند پاتوژن هایی
که بیشتر از همه در ایجاد پنومونی ناشی از ونتیلاتور دخالت دارند.تجمع
ارگانیزم ها در حلق بیماران یک عامل برای توسعه پنومونی ناشی از
ونتیلاتور می باشد وقتی استرس به خاطر یکسری عوامل از عوامل از قبیل
بیماری ،جراحی یا عفونت اتفاق می افتد میکروارگانیسم های بیماریزا
جایگزین فلورای نرمال می شوند.
از بین رفتن رفلکس گاگ،تغییرات سطح
هشیاری ،نبود رفلکس بلع و راه هوایی مصنوعی همه عوامل مستعد کننده
بیماران موجود در بخش های ویژه به آسپیراسیون و تجمع میکروارگانیزم ها
و نتیجه در ایجاد عفونت می شود. آگونیست های 2H ،آنتی اسید ها و تغذیه
روده ای همچنین سبب این مشکلات می شوند.چون آنها PH معده را افزایش
داده و سبب وسعت بیشتر باکتری ها می شوند.
بیش از 90% پنومونی اکتسابی
ICUناشی از تهویه مکانیکی است که حدود 50% آن در 4روز اول متعاقب
انتوباسیون بروز میکند.به نظر می رسد که منشا این پاتوژن ها تجمع
میکروارگانیزم ها در حلق باشد.
میزان مرگ و میر ناشی از پنومونی مرتبط
با ونتیلاتور بین 0-50%گزارش شده است این اختلاف نشان دهنده عدم وجود
یک معیار تشخیصی واحد برای پنومونی است.
نمونه گیری توسط برونکوسکوپ
دارای بالاترین ویژگی(90%)در تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور می
باشد.اعتقاد بر این است که ورود این میکروارگانیسم به بخش های فوقانی
راه هوایی علت بروز عفونت پنومونی در بیماران تحت تهویه مکانیکی است.
که
این مسئله موجب توجه زیاد به آلودگی حفره های دهانی و حلق به عنوان
منشاعفونت های تنفسی در بیماران وابسته به ونتیلاتور شده است.
بررسی ها
نشان داده است که رفع آلودگی دهان با یک آنتی بیوتیک موضعی غیر قابل
جذب یا عوامل ضد عفونی کننده مانند کلرهگزیدین یک روش موثر در کاهش
بروز پنومونی در بیماران وابسته به ونتیلاتور خواهد بود.
VAP از عوارض
شایع لوله گذاری داخل تراشه و تهویه مکانیکی طولانی مدت است.میزان
پنومونی ناشی از ونتیلاتور در یک مطالعه در ICU به میزان بروز 9/.مورد
در 1000 بیمار بستری با ونتیلاتور نشان داده است میزان مرگ ومیر خالص
از20 تا 70% متغیر است.
لوله تراشه بخاطر عوامل زیر خطر VAP را افزایش
میدهد :پیشگیری از سرفه،پاک شدن راه هوایی،مرطوب شدن راه هوایی،مهار
رفلکس های اپی گلوت و راه هوایی فوقانی ،مهار اعمال اپیتلتوم و
مژکها،هدایت مستقیم پاتوژن ها به ریه و راه هوایی فوقانی و بعنوان یک
جسم خارجی محسوب می شود که پاسخ سیستم ایمنی را بر می انگیزد.
ریسک
فاکتورهای بیمار که او را بیشتر در معرض این نوع پنومونی قرار میدهد
عبارتند از:سن بیشتر از 65<سال،بیماری مزمنCOPDهمراه،سرکوب سیستم ایمنی
بواسطه داروهای و بیماریهای خاص،پایین بودن سطح هشیاری،جراحی شکم و
ناحیه قفسه سینه ودرمان قبلی با آنتی بیوتیک ها،پنومونی قبلی یا عفونت
قبلی.دیگر عوامل مرتبط با VAP:قرار دادن لوله بینی معده ای،تغذیه بلوس
روده ای ،نفخ بیش از حد معده،پوزیشن به پشت خوابیدن بیمار ،پیروی نکردن
از پروتکل های شستشوی دست،استفاده بی رویه آنتی بیوتیک ها و کمبود
آموزش در پیشگیری از VAP می باشد.
در یک مطالعه مصرف آنتی اسیدها و
رانیتیدین در100%بیماران و مصرف سوکرالفیت در2/97% بیماران وجود داشت
که بعنوان عامل خطر در کلونیزاسیون لوله تراشه و اوروفارنگس مطرح می
شود.
اجتناب از مصرف آنتی بیوتیک های غیر ضروری وهمچنین اجتناب از
اینتوباسیون بینی و بهداشت مناسب دهان میتواند به طور کلی کلونیزاسیون
را کاهش دهد.شستشوی مناسب دستها یک برنامه مهم پیشگیری از پنومونی ناشی
از ونتیلاتور است نمودار(1)فاکتورهای کاهش تجمع میکرو ارگانیسم ها در
محدوده دهان و حلق را نشان می دهد.بهترین وایده آل ترین اقدام برای
کاهش کلونیزاسیون و آسپیراسیون پیشگیری از VAPاست مدل پیشنهادی توسط
مرکز کنترل بیماریها در نمودار (2)ارائه شده است.
| |
نمودار
شماره(2)
|
|
VAPیک عارضه جدی تهویه مکانیکی است.پنومونی ناشی از ونتیلاتور مرگ ومیر
را تا30 %افزایش می دهدافزایش vapبا طول تهویه مکانیکی بیشتر
است(4).جداسازی بیمار از سیستم تهویه مکانیکی خیلی حائز اهمیت است که
بایستی به آن توجه شود(7،15).
وقتی ونتیلاتور با فشار مثبت استفاده
میشود حفظ فشار کاف لوله تراشه خیلی مهم است.فشار صحیح کاف لوله تراشه
به پیشگیری از آسپیراسیون و حفظ تهویه و پرفیوژن کافی کمک
میکند(15).فشار کاف لوله تراشه بایستی در سطح20تا25میلی متر جیوه یا 24
تا 30سانتی متر آب حفظ شود(3).استفاده از ساکشن بسته بایستی بخشی از
برنامه های VAP،باشد.
نشان داده شده که برنامه های آموزشی استفاده از
پروتکل رایج بطور واقعی میزان عفونت را کاهش داده و به طور ذاتی میزان
مرگ ومیر وناخوشی را کاهش میدهد(17).یک مطالعه دیگر نشان داده است که
کاهش میزانVAP،با ساکشن بسته بیشتر همراه است(18).تحقیقات استفاده از
سالین جهت شستشو ولاواژ(ریختن سرم نرمال سالین) داخل نای حمایت نکرده
اند(19).مطالعات نشان داده اند که استفاده از لوله های داخل تراشه
باروکش نقره ای در مقایسه با لوله تراشه های معمولی بطور قابل توجهی
بروز شروع VAP،را به تاخیر می اندازد که این عمل را با پیشگیری از تجمع
باکتری ها و اشکال آنها انجام می دهد(3).
چندین استراتژی جهت پیشگیری
از پنومونی ناشی از ونتیلاتور کمک کننده هستند که شامل :پوزیشن قرار
دادن سر با زاویه 30 تا 45 درجه ،بهداشت دهان به طور دقیق، بهداشت
مناسب دستها،آموزش کارکنان،اجرای توصیه های بهداشتی،پیشگیری از
آسپیراسیون میکروبیال هستندو در همه موارد بایستی سر بالاتربا
زاویه30تا45درجه قرار داده شود مگر منعی داشته باشد(22).بیشتر محققان
براین توافق دارند که فشار کاف لوله داخل تراشه بایستی زیر 20میلی متر
جیوه حفظ شود و یک مطالعه در همین مورد نشان داده است که اگر فشار کاف
زیر 20 میلی متر جیوه حفظ شود میزان بروز VAP، 5/2 برابر بیشتر خواهد
شد(23).بنابر این فشار کاف بایستی بطور منظم وبه صورت یک اصول اساسی
اندازه گیری و ثبت شود(15,23,24).
BACKGROUND: Ventilated_associated pneumonia is the most common
acquired infection in ICU.The prevalence of pneumonia in intubated
patients is 21 times more than other patients.Tracheal tube
colonization is considered as a risk factor and affected with
duration of intubation and decreased gastric
acid.Ventilator-associated pneumonia (vap)is a subgrouping of HAP
that refere to the development of pneumonia after the insertion of
an artificalairway.
Materials and metods : this is a review article. The information is
based on searching in library , associate published research related
to the topic.
Results:development of vap after placement of an artificial airway,
because the tube impairs of lungs normal defens mechanisms .after an
artificial airway has been placed, contamination of the lower airway
follows whiten24 hours.vap represent 80%of all HAP cases.
Conclusions:VAP is a serious complication of mechanical
ventilation.vap carries a mortality rate of approximately
30%.several strategies may assist with prevention , including
semirecumbent positioning, continuous aspiration of subglottic
secretions (CASS),meticulous oral hygiene with antiseptics such as
cholorohexidine.and proper hand hygiene ,prevention of aspiration
microbial.
1-Mayall GC . ventilator Associated pneumonia or not ? Contemporary
Diagnosis . Emerging infectious Diseases 2001;7:200-204 .
2-American association of critical-care nurses-AACNpractice
Alert:ventilator-associated pneumonia AACN clin issues Ad pract
acute crit care Adv pract nurse,2005;1,(1):105-109.
3-critical care nursing ,diagnosis and management ,Linda.Darden
,Kathleen M. stacy Mary E. lough ,2010.
4-kunisk ,KP. Ventilator Associated pneumonia in the ICU.Amerikan
Journd of nursing 2003;103;64aa-64gg.
5-Hess DR KT,mottram CD ,Myers TR ,Sorenson HM ,vines DL ;American
Association for Respiratory care. Care of the ventilator circuit and
its Relation to Ventilator –Associated pneumonia .Respir Care
.2003;48:86,-879.
6-Hombayr RD BH ,Elliot M,Fessler H ,Georgopoulos D,Jumbarn A,
Limper A,Pesenti A,Rubendfeld G,Stewart T,Villar J.intensive care
med 2002;28:1521-1536
7-Kollef MH .the prevention of ventilator associated pneumonia .New
England Journal of medicine 1999;340:627-634.
8-Angustyn B :ventilator – associated pneumonia :rick factor and
prevention ,critical care nursing , 2007:27(4):32.
9-American Thorasic Society .Consensus statement :Hospital-Acquired
pneumonia in Adoults :Diagnoss ,Assessment of severity ,intial
Antimicrobial Therapy ,prevention strategies .AM J Respir crit care
med 1995;153:1712-1725
10-Craven DE .Epidemiologyof Ventilator –Associated pneumonia .chest
2000;117:1865-187.
11-Flanders SA,collard HR , saints:nosocomial pneumonia :state of
the science ,AMJ infect control. 2006:34:84.
12- Pimente LL,MC phersons J :community –acquired pneumonia in the
emergency department ,emergy med clin north AM. 2003:21:395,
13-کتاب آی سی یو پل ال . مارنیو- ترجمه شاهرخ علی نیا –نشر ساعی-1389
.
14- بیماریهای عفونی دستگاه تنفس – گرداوری و تالیف زهرا احمدی نژاد با
همکاری سیروس جعفری – دکتر وحید مینایی – دکتر شهرام فیروز بخش – دکتر
نسرین احمدی نژاد – دکتر کوروش معراج- موسسه فرهنگی انتشارتی تیمورزاده
– نشرطبیب -1384.
15-Hixson S SM,sking T.nursing strategies to prevent ventilator
–associated pneumonia .chest 2000;1171915-194.
16- Zack JEBG ,Teresa MSN ;Trovillion ,Ellen BSN;clinikscale
,Daranetta RRT ;Coopersmith,craigm .MD;Fraser ,Victoria j .MD;Kollef
,Marin H.MD .critical care medicine 2008;30:2407-2412.
17-. Rello J ,Ollendorf DA ,Oster G ,et al .epidemiology and out
comes of ventilator –associated pneumonia in a large US Database
.chest 2002;122:2115-2121.
18-combes P ,Fauvage B ,oleyer C .nosocomial pneumonia in
mechanically ventilated patient .intensive care med 2006;26:878-882.
19-Schwenker D FM,Gift AG.A survey of Endotracheal suctioning with
instillation of Normal Salin.AM J Crit Care 1998;7:255-260.
20-By D. Theron Van Hoose M.Ed. RRT, FAARC. Ventilator-Associated
Pneumonia • Best Practice Strategies for Caregivers.Registered
Trademark or Trademark of Kimberly- Clark Corp.Roswell, GA 30076 or
its affiliates. SAFESKIN, a wholly-ownedsubsidiary of Kimberly-Clark
Corporation, Roswell, GA USA.© 2002 KCC. All rights reserved.
20-Safdar s relevance to developingN, Crinich CJ,Maki DG.The
pathogenesis of VAP: it effective strategies for prevention
.Respiratory Care, 2005; 50(6): 725-33.
21-Augustyne :ventilator –associated pneumonia :rick –factors and
prevention crit care nurses 2009:27(4):32.
22-Flander SA,Collard He ,Saint S:nosocomial pneumonia .state of the
sciences AM J infect control .2006:84,.
23. Sole ML BJ, Ludy JE, Zhang Y, Banta CM, Brummel K. A Multisite
Survey of Suctioning Techniques and Airway,Management Practices. Am
J Crit Care. 2003; 12:220-230 .
24. St John R. Advances in Artificial Airway Management. Critical
Care Medicine Care Nursing Clin North,America: 1999; 7-17.
|
