|
مقدمه
تشک هاي هوا با فشار متغیر
زخمهای فشاری همچنان به عنوان یک مشکل اساسی در زمینه سلامت مطرح هستند. این
زخمها بنا به تعریف آسیب موضعی پوست و بافت زیرین آن هستند که توسط مجموعه ای
از عوامل شامل فشار، برش و سایش به وجود می آیند (Altman1997).
نحوه ایجاد زخمهای فشاری بسیار پیچیده است و تا کنون به طور کامل شناخته نشده
است. با این وجود برای جلوگیری از این زخمها استفاده از سطوح نگهدارنده رفع
فشار که از فناوریهای پیشرفته سود می برند در دهه گذشته افزایش چشمگیری داشته
است و اکنون امکانات زیادی برای این کار در دسترس است. ولی هنوز هم انتخاب
بهترین محصول امری پیچیده و دشوار است، چرا که نمی توان مطمئن بود کلیه اصول
کلیدی رفع فشار در تمام وسایل موجود رعایت شده است و از طرف دیگر همه ویژگیهای
آنها از اصول پزشکی و بالینی پیروی نمی کند.
این نوشتار برای بیان ویژگیهای فنی و پزشکی تشک های رفع فشار طراحی شده است. و
در آن مبنای فیزیولوژیک استفاده از فشار متغیر به عنوان ابزار انتخابی در جهت
پیشگیری و درمان زخمهای فشاری توضیح داده شده است. علاوه بر این ویژگیهای لازم
برای عملکرد بهینه سطوح نگهدارنده فشار و معیارهای عینی برای سنجش این ویژگیها
نیز در این نوشتار ارائه شده اند.
حرکتهای خودبخودی، همانگونه که در طبیعت انسان وجود دارد، بهترین روش جلوگیری
از ایجاد زخمهای فشاری می باشد. از این رو کمپانی معظم Huntleigh Healthcare
سیستم های فشار متغیر را برای کمک به بیماران آسیب پذیر به ارمغان آورده است.
عوامل مهم در ایجاد زخمهای فشاری
آناتومی پوست
پوست بزرگترین اندام بدن است، 15 درصد از کل وزن بدن را تشکیل می دهد و یک سوم
حجم در گردش خون را دریافت می کند. عروق خونی اکسیژن و مواد غذایی را به سلول
های پوست می رسانند و عروق لنفاوی در تخلیه متابولیت های مضر و حفظ تعادل آب و
الکترولیت نقش دارند.
اجزای اصلی ساختمان های پوست، مانند عضله و چربی، مشابه سایر قسمتها می باشند؛
با این حال ساختار فیزیکی آنها بسته به نوع بافت، تا حدودی متغیر است.
شکل گیری زخم های فشاری
زخم های فشاری، نواحی از آسیب موضعی هستند که به علت اثر ترکیبی فشار، برش و
سایش بیش از حد پدیدار می شوند. در مقایسه با لایه پوستی پوشاننده، عضله و بافت
زیر پوستی در برابر فشار آسیب پذیرتر هستند.
نحوه ایجاد زخمهای فشاری نسبتا پیچیده است و تا کنون به طور کامل شناخته نشده
است؛ با این حال فرایند اصلی ایجاد این زخم ها انقباض عروق ریز به علت تحت فشار
قرار گرفتن و یا تغییر شکل بافت نرم آن ناحیه است. این امر به نوبه خود مانع
رسیدن اکسیژن و مواد غذایی کافی به بافت و همچنین تجمع محصولات زاید ناشی از
متابولیسم سلولها می شود. بدین ترتیب با گذشت زمان قابلیت حیات بافت کاهش یافته
و بافت نکروز می گردد.
شکل 1. زخم فشاری
چگونه فشار، بافت را تحت تأثیر قرار
می دهد ؟
عوامل مهم و تعیین کننده در ایجاد زخمهای فشاری شامل موارد زیر است:
شدت و مدت زمانی که بافت نرم و ساختارهای زیرین آن تحت فشار قرار گرفته اند. در
اینجا منظور فشاری است که در منطقه تماس پوست و سطح تشک قابل اندازه گیری است؛
نه فشار هوای موجود در سلولهای هوایی تشک.
زخمهای فشاری ممکن است نتیجه وارد آمدن فشار تماسی شدید در بازه زمانی کوتاه و
یا فشار تماسی نسبتا کم در بازه زمانی طولانی تر باشد.
بعضی مطالعات بیانگر اهمیت بیشتر عامل زمان نسبت به شدت فشار بوده اند.
شدت فشار تماسی لازم برای انسداد یک رگ وابسته به فشار مایعی (خون یا لنف) است
که در آن رگ جریان دارد، و با واحد میلیمتر جیوه اندازه گیری می شود.
32 میلیمتر جیوه: یک اعتقاد منسوخ
پیش از این، فشار تماسی 32 میلیمتر جیوه به عنوان آستانه اثربخشی درمان به طور
گسترده ای مورد قبول بود؛ ولی امروزه نتایج مطالعات برخلاف این گفته است.
فشار اندازه گیری شده در سطح پوست داوطلبان سالم، طیف وسیعی از فشار بستر
مویرگی را نشان داد که کمترین این فشار در سمت وریدی آن بود (شکل 2).
شکل 2. شبکه عروق خونی
مطالعات اخیر نشان داده است که میانگین فشار عملکردی در کل بستر مویرگی برابر
17 میلیمتر جیوه است. این در حالی است که بنا بر شواهد بالینی، فشار تماسی کمتر
از 20 تا 30 میلیمتر جیوه می تواند ضمن فراهم کردن امکان برقراری جریان خون
مویرگی به صورت مداوم، از ایسکمی، نکروز و مرگ سلول ها نیز جلوگیری کند. با این
وجود، این ارقام ممکن است بر مبنای شرایط عمومی بیمار متفاوت باشند و در بسیاری
از موارد، آستانه بسته شدن مویرگها بسیار پایین تر از این میزان است.
برای مثال در افراد ناتوانی که فشار خون پایین دارند، مکانیسم های موضعی تنظیم
جریان خون، از اثربخشی کافی برخوردار نیستند؛ از این رو آسیب و تخریب بافتی در
مقادیر کمتری از فشار خارجی پدید می آید. شکی نیست که تفاوت های گسترده ای در
توانایی افراد برای مقاومت در مقابل فشار وجود دارد، بنابراین نمی توان 32
میلیمتر جیوه را به عنوان یک آستانه پذیرفته شده برای اثربخشی مداخلات درمانی
قلمداد کرد. چرا که این آستانه در بسیاری موارد خصوصا در صورت استمرار فشار
(فشار ثابت ولی با شدت کم) به طور قابل توجهی پایین تر است.
عوامل دخیل در تخریب بافتی
همانطور که پیش از
این ذکر شد، زمان مهمترین عامل دخیل در تخریب بافت است.
فشار در حقیقت نیرویی است که وزن بیمار به سطح صندلی یا تشکی که روی آن قرار
گرفته، وارد میکند. چگونگی انتقال وزن بدن از طریق استخوانها یکی از عوامل
تعیین کننده در میزان فشار اعمال شده است. به بیان دیگر مدت زمان و نحوه
قرارگیری بدن روی سطح تشک ممکن است به گونه ای باشد که فشار بیشتری به بافت نرم
پیرامون برجستگی های استخوانی وارد شود. در چنین حالتی ایجاد اختلاف فشار زیاد،
آسیب عمده و عمیقی در بافتها ایجاد می کند (شکل 3).
شکل 3. تأثیر فشار و سایش بر بافت
سایش، پیامد حرکت پوست روی یک سطح دیگر است که منجر به خراشیده شدن و از بین
رفتن سطحی ترین لایه پوست می گردد.
علاوه بر فشار مستقیم، نیروهای برشی نیز قادرند سلولهای اندوتلیال عروق ریز را
تخریب کنند. برش از اثر نیروی جاذبه در هنگام کشیدن بدن روی یک سطح نگهدارنده
مانند سطح تشک پدید می آید و در صورت شیب دار بودن سطح نگهدارنده و سایش شدید
پوست، تشدید می گردد (شکل 4).
شکل 4. تأثیر برش بر بافت
این نیروها می توانند از طریق کشیدگی، پیچ خوردن و یا پارگی عروق ریز جریان خون
بافتی را به شدت کاهش داده و در نهایت موجب ایسکمی شوند.
بر هم خوردن نظم عروقی می تواند باعث از هم گسیختگی اندوتلیوم شود و بدین ترتیب
مکانیسم داخلی انعقاد را فعال کند و به تجمع پلاکتی (تشکیل لخته) منجر گردد.
این امر به نوبه خود سبب انسداد عروق آسیب دیده و نکروز ایسکمیک در بافت مربوطه
می شود.
روش طبیعی رفع فشار
یک فرد سالم از طریق انجام حرکات مستمر و خودبخودی، حتی در هنگام خواب، از
ایجاد آسیب به بافت ها جلوگیری می کند. ولی بیمارانی مانند افراد سالمند و
افراد مبتلا به پاراپلژی، حرکات بسیار کمتری دارند و در نتیجه بیشتر در معرض
زخم های فشاری هستند. این حرکات خودبخودی در افرادی که داروهای بیهوشی و آرام
بخش دریافت کرده اند نیز کاهش یافته است و بنابراین میزان خطر در این افراد باز
هم بیشتر است. مطلوب ترین الگو، حرکت کردن هر پنج دقیقه یک بار است که شبیه به
الگوی طبیعی حرکات خود بخودی در افراد سالم می باشد.
سطوح نگهدارنده متغیر، با پیروی از الگوی طبیعی حرکات در زمان خواب ضمن جلوگیری
از تحت فشار قرار گرفتن طولانی مدت بافت (مانند آنچه در سطوح استاتیک اتفاق می
افتد)، امکان محافظت در مقابل ایسکمی را نیز فراهم می کند.
از نظر تئوری میزان جریان خون در عروقی که حالت استوانه ای خود را حفظ کرده
اند، بسیار بیشتر از عروق نیمه باز است. شکل 5 این پدیده را به خوبی نشان
میدهد. در این شکل جریان خون در یک رگ مشابه در حالتهای نیمه باز و کاملا باز
مقایسه شده است.
شکل 5. ارتباط میزان جریان خون با قطر
رگ
چکیده
عوامل خارجی که خونرسانی بافت را تحت تأثیر قرار می دهند نقش بسزایی در
اتیولوژی زخم های فشاری دارند. مهمترین عوامل خارجی عبارتند از:
- فشار
- بازه زمانی
- برش و سایش
بنابراین سیستم های نگهدارنده که به منظور پیشگیری و درمان زخم های فشاری طراحی
شده اند، باید قادر باشند فشار و برش را به طور اثربخش در طول زمان رفع کنند.
ویژگی های زمانی متغیر در این سیستم ها باید به گونه ای آنالیز و بهینه سازی
شود تا حداکثر اثربخشی بالینی حاصل گردد.
انواع سیستم های نگهدارنده
بدن انسان به لحاظ فیزیولوژیک نیازمند شرایطی است که ضمن تأمین مواد غذایی برای
بافت های مختلف، مواد زاید حاصل از متابولیسم را نیز حذف کند. دو گروه اصلی
سطوح نگهدارنده برای پیشگیری و درمان زخم های فشاری وجود دارد (تمام این سطوح
به نوعی برای توزیع فشار طراحی شده اند):
شکل 6. تفاوت سیستم های تخفیف فشار با
سیستم های رفع فشار
سطوح نگهدارنده تخفیف فشار
این سیستم ها فشار تماسی را تخفیف می دهند؛ ولی نه الزاما پایین تر از
آستانه فشار لازم برای بسته شدن عروق.
محصولاتی که فشار را تخفیف می دهند (از جمله سطوح نگهدارنده استاتیک تقویت شده
یا تقویت نشده مانند ابزارهایی که در آنها از ژل، فوم یا هوا استفاده شده است)،
از طریق توزیع وزن بیمار بر منطقه بزرگتری از سطح نگهدارنده، به نوعی اثر فشار
تماسی شدید (مانند فشاری که در محل برآمدگی های استخوانی به بافت نرم وارد می
شود) را تعدیل می کنند. این کار عمدتا از طریق فرایندی مشابه غوطه ورسازی انجام
می شود. هر چه سطح نگهدارنده نرم تر باشد، قسمت های بیشتری از بدن در تماس با
آن سطح قرار می گیرند؛ بنابراین فشار به طور یکنواخت تری توزیع شده و فشار
تماسی کاهش می یابد. در چنین وضعیتی با اینکه فشار تماسی کم شده است ولی همچنان
به طور مستمر وجود دارد و این برخلاف وضعیت فیزیولوژیک طبیعی بدن انسان است. از
طرف دیگر چنین فشاری در بسیاری موارد برای بسته شدن کامل یا ناکامل عروق کافی
است.
سطوح نگهدارنده رفع فشار
رفع فشار به معنای دستیابی به فشار تماسی کمتر از فشار لازم برای بسته شدن
مویرگ ها است.
هنگامی که وضعیت و نحوه قرارگیری بدن خود را به طور طبیعی تغییر می
دهیم، فشار
به صورت دوره ای برطرف می
شود. در این شرایط برطرف شدن فشار به اندازه
ای است
که برقراری جریان خون را تضمین می
کند.
از طرفی رفع فشار باید به اندازه ای طولانی باشد که تأثیر بالینی معناداری
ایجاد کند. در چنین حالتی صرف نظر از شکل و ساختار بدن بیمار، مزیتی تحت عنوان
دوام درمان حاصل می شود. اگرچه چرخاندن و تغییر وضعیت دادن بیمار به طور منظم و
هر دو ساعت یک بار برای جلوگیری از ایجاد زخمهای فشاری بسیار مفید است، عواملی
مانند شرایط بیمار و محدودیت های پرستاری از نظر زمان و امکانات، باعث شده است
که این روش نتواند جایگزین مناسبی برای فرایند طبیعی رفع فشار باشد. به عنوان
مثال در یکی از بخش های جراحی ستون فقرات که با کمبود پرستار مواجه بود،
استفاده از سیستم های رفع فشار خودکار در سال 1948 توانست شیوع زخم
های فشاری
را به طور چشمگیری کاهش دهد. امروزه استفاده از درمان با فشار متغیر به خاطر
پیامدهای بالینی مفید و مستمر آن حتی برای آسیب پذیرترین بیماران به طور روتین
صورت می گیرد.
دامنه سیکل
دوره های پرشدن سلول
های هوایی تشک باید از دامنه و مدت زمان مناسبی برخوردار
باشد. به این ترتیب فرصت برقراری جریان خون برای قسمتی از بدن که بالاتر از
سلول هوایی تخلیه شده قرار گرفته به دست می
آید.
در سیستم هایی که دامنه فشار در آنها زیاد است ولی فشار مناسب تنها برای زمان
کوتاهی ایجاد می شود، فرصت کافی جهت برقراری مجدد جریان خون وجود ندارد. این
مسأله خصوصا در افرادی که عملکرد نورووسکولار در آنها مختل شده، بارزتر است
(شکل 7).
شکل 7. حداقل و حداکثر فشارهای تماسی
عملکرد سیستم هایی که دامنه فشار در آنها کم است مشابه سیستم
هایی می باشد که
فشار را در یک حد کم ثابت نگه می دارند. در این گونه سیستم
ها نیز برقراری مجدد
جریان خون به طور طبیعی حاصل نمی
شود (شکل 8).
حداقل و حداکثر فشار تماسی
در گذشته عملکرد سیستم تشک هوا با فشار متغیر (APAM) با روش
های مختلفی مورد
ارزیابی قرار می گرفت. یکی از این روش
ها بر مبنای حداقل و حداکثر فشار قابل
دستیابی طراحی شده بود، ولی از آنجاییکه دستیابی به مقادیر فشار بسیار کم،
نشانگر مطمئنی از عملکرد واقعی سیستم نیست، این روش نیز چندان دقیق نمی
باشد
(شکل 7). برای مثال در این روش عملکرد یک سیستم APAM که به مدت یک ثانیه فشار
را به صفر می رساند، با سیستمی که فشار را به مدت پنج دقیقه به صفر می
رساند هم
سطح در نظر گرفته می شود. ولی این امر نمی
تواند صحیح باشد.
مطالعات نشان داده است سیستم فشار متغیری که در آن پوست برای دوره های پنج
دقیقه ای هیچ فشاری را تحمل نمی کند، می تواند به طور اثربخشی از ایجاد زخم
جلوگیری نماید.
میانگین فشار تماسی
یکی دیگر از روش های عملکرد سیستم های APAM سنجش میانگین فشار تماسی است.
در شکل8 عملکرد سیستم های متغیر واقعی با سیستم های استاتیک و یا کنترل شده
مقایسه شده است. با اینکه میانگین فشار ممکن است در هر دو حالت مشابه باشد، ولی
میزان رفع فشار کاملا متفاوت است؛ چرا که در سیستم های استاتیک عموما به حداقل
فشار به دست آمده و طول مدت استمرار این فشار در هر سیکل توجهی نمی شود. به
همین دلیل است که میانگین فشار معیار مناسبی برای مقایسه سیستم های استاتیک و
سیستم های APAM واقعی نیست. بنابراین برای ارزیابی این سیستم ها لازم است
تغییرات فشار در طول زمان مورد بررسی قرار گیرد.
هر سیستم در مطلوب ترین حالت باید چندین حد آستانه را پوشش دهد که هر کدام از
آنها بر مبنای جریان خون محیطی بیمار تعیین می شود. انتخاب آستانه های مشابه
عملکرد آرتریول ها، مویرگ ها و ونول ها (30، 20 و 10 میلیمتر جیوه) برای نشان
دادن میزان اثربخشی سیستم های APAM مناسب به نظر می رسد.
روشن است که هر چه فشار تماسی مدت زمان بیشتری پایین تر از این آستانه ها
(خصوصا آستانه های 10 و 20 میلیمتر جیوه که از نظر بالینی اهمیت بیشتری دارند)
باقی بماند بهتر است.
شکل 8. نتایج سیستم متغیر در مقایسه با سیستم استاتیک / کنترل شده
شاخص رفع فشار (PRI)
توانایی یک APAM در پایین نگه داشتن فشار زیر آستانه های معنادار بالینی از
طریق محاسبه شاخص رفع فشار (PRI) در یک دوره زمانی مشخص ارزیابی می شود.
شکل9 استفاده از تکنیک PRI را به صورت نمودار فشار تماسی بر اساس زمان در یک
سیستم APAM با فشار هوای مناسب، نشان می دهد.
چنانچه در این شکل نمایان است، فشار تماسی برای مدت چهار دقیقه از طول یک سیکل
10 دقیقه ای زیر آستانه 20 میلیمتر جیوه باقی مانده و PRI،
چهل درصد است. به
همین ترتیب PRI محاسبه شده برای آستانه 10 میلیمتر جیوه، 20 درصد می باشد.
یک روش ساده برای محاسبه PRI، شمارش دقایقی از یک ساعت است که فشار زیر
آستانه ای از پیش تعیین شده باقی می ماند. برای مثال PRI
چهل درصد زیر آستانه 20
میلیمتر جیوه به این معنا است که در هر ساعت 24 دقیقه (40 درصد یک ساعت) فشار
تماسی زیر 20 میلیمتر جیوه باقی می ماند.
با استفاده از این روش اختلاف بین سیستم هایی که از سیکل های متفاوتی استفاده
می کنند، کاملا مشخص می شود.
شکل 9. PRI در یک APAM با فشار هوای مناسب
عملکرد با PRI بالا
سیستم های APAM با ارائه PRI بالا، بیشترین حد باز بودن رگها را برای بیشترین
زمان ممکن تضمین می کنند. این امر از آن جهت اهمیت دارد که جریان خون در یک رگ
کاملا باز نسبت به یک رگ نیمه باز به طور چشمگیری بیشتر است (از لحاظ تئوری تا
16 برابر). این مسأله در شکل10 نشان داده شده است.
شکل 10. میزان جریان خون در رگ کاملا باز در مقایسه با رگ نیمه باز
این مطلب در حقیقت منطق و اساس استفاده از سیستم های متغیر در مقابل سیستم های
استاتیک است. اعمال فشار خارجی بر پوست، بافت را تحت تأثیر قرار داده و از
جریان مناسب خون جلوگیری می کند. بدین ترتیب رسیدن اکسیژن و مواد غذایی به
بافت های اطراف مختل می شود. در بیماران ناتوان، فشار در نزدیکی انتهای وریدی
بستر مویرگ در حدود 10 میلیمتر جیوه برآورد شده است. بنابراین فشارهای بیش از
این مقدار می توانند باعث انسداد جریان در این قسمت ها شوند. در این شرایط به
علت نرسیدن اکسیژن و مواد غذایی، بافت های اطراف به تدریج دچار آنوکسی شده و در
صورت تداوم این حالت نکروز بافتی اتفاق می افتد. این اتفاق می تواند در مدت
نسبتا کوتاهی رخ دهد.
یک APAM اثربخش، از طریق حفظ فشار تماسی در پایین ترین میزان برای طولانی ترین
زمان ممکن، فرایند فوق الذکر را متوقف می کند. در آغاز به كار سيستمهاي رفع
فشار با PRI بالا، برتری بالقوه اينگونه سيستم ها نمايان شد، مطالعات اخیر نيز
مؤید افزایش میزان جریان خون در فشارهای پایین هستند. صحت این امر هم در افراد
سالم مورد آزمايش و هم در افراد مبتلا به اختلال عملکرد نوروواسکولار ثابت شده
است. شکل 11 تاثیر فشار تماسی را بر تغییرات جریان خون نشان می دهد.
شکل 11. اثر فشار تماسی بر جریان خون در ساعد انسان
استفاده از سطوح متغیر تأثیر بسزایی در بهبود پرخونی واکنشی دارد؛ امري كه به
عنوان مزیت کلیدی اینگونه سطوح شناخته شده است. پرخونی واکنشی، در واقع پاسخ
طبیعی فیزیولوژیک به رفع فشار است. در هنگام رفع فشار، جریان خون در بافتی که
به طور گذرا از اکسیژن محروم بوده، افزایش می یابد تا تعادل طبیعی بافت حفظ
شود. لازم به ذکر است پرخونی غير واكنشي که نوعي زخم درجه 1 است، موضوعي متفاوت
مي باشد.
اثرات بالینی استفاده از سطوح متغیر قابل اندازه گیری هستند. در مطالعه ای که
در یک بخش مراقبتهای ویژه، برای مقایسه سیستم های متغیر با سیستم های استاتیک
(تخفیف فشار) معادل آن به عمل آمد، کاهش معناداری در بروز زخمهای فشاری در گروه
سطوح متغیر، نشان داده شد.
محاسبه شاخص رفع فشار (PRI)
شاخص رفع فشار (PRI) ابزاری جهت اندازه گیری عملکرد سطوح متغیري از جمله تشک و
تشکچه است. فشار تماسی (فشار بین سطح نگهدارنده و فرد روی آن) را می توان با
استفاده از یک حسگر متصل به کامپیوتر (مانند Oxford Pressure Monitor) ثبت کرد.
همانگونه که در شکل 12 نشان داده شده، حسگر روی یک برجستگی استخوانی چسبانده
می شود. برجستگي هاي استخواني كه به طور معمول مورد آزمون قرار مي گيرند،
پاشنه، ساکروم، توبروزیته های ایسکیال و تروکانتر هستند. پس از اتصال حسگر،
مقادير فشار تماسي در حالتهای مختلف (طاقباز، خوابیده به پهلو یا نشسته)
اندازه گیری می شوند.
شکل 12. بالا: حسگر متصل به پاشنه. پایین: نمودار نتایج
بنا به تعريف، PRI درصدی (زماني) از یک سیکل کامل سطح متغیر است که در آن فشار
تماسی کمتر از یک فشار از پیش تعیین شده است. فشارهایی که در سنجش تشکهای خواب
به عنوان معیار استفاده می شوند عبارتند از:
30 میلیمتر جیوه. میانگین فشار خون در انتهای آرتریولی
20 میلیمتر جیوه. میانگین فشار خون در مویرگ ها
10 میلیمتر جیوه. میانگین فشار خون در ونول ها
فشارهای فوق الذکر در طي بررسيهاي E.M Landis (1930) به دست آمده اند و حدودا
معادل فشار روي هم خوابيدن جدار عروق در سطح قلب هستند. در حالت نشسته فشار
تماسی بیشتر است؛ چرا که در این وضعیت سطح تماس کوچکتر است و علاوه بر آن به
علت ارتفاع ستون خون، از قلب تا نشیمنگاه، فشار خون در محل تماس بالاتر
می باشد. به همین خاطر برای اندازه گیری PRI در وضعیت نشسته، آستانه های
بالاتری برای فشار در نظر گرفته می شوند؛ به ترتیب 60، 40 و 20 میلیمتر جیوه.
سیستم های نگهدارنده – دستیابی به راه حل بهینه
سنجه های عملکرد، مانند PRI، ابزارهای بسیار سودمندی هستند، اما تنها برای
اندازه گیری میزان رفع فشار به کار می روند. در یک حالت فرضی، با استفاده از
تیرآهن های که به طور متغیر زیر بیمار حرکت می کنند، می توان به مقادیر بالای
PRI دست یافت (شکل 13).
شکل 13. مقادیر بالای PRI با استفاده از تیرآهن هایی که به طور متغیر حرکت
می کنند، قابل دستیابی است
بنابراین قضاوت دقیق در مورد سيستم هاي نگهدارنده، بدون در نظر گرفتن راحتي و
پذیرش بیمار منطقي به نظر نمي رسد. از این رو هر سیستم در کنار رفع مؤثر فشار،
ملزم به فراهم آوردن حداکثر راحتی برای بیمار است، تا نیازهای روانی و حسی وی
تأمین شود.
بنابر توافق در يك مجمع متخصصین سیستم های نگهدارنده، تحقق سه هدف بالینی اساسی
برای هر سیستم نگهدارنده الزامی است:
- کنترل نحوه قرارگیری بیمار (تسهیلات وضعیت دهی مناسب)
- راحتی (طراحی مناسب سطح نگهدارنده)
- کنترل فشار (طراحی مناسب سطح نگهدارنده)
علاوه بر اهداف بيان شده، بهره مندي از یک چارچوب مناسب تخت، امري الزامي در
سیستم های APAM است.
راحتی و فشار هوای سلولهای تشک
راحتی بيمار در يك سیستم هوایی، در درجه اول وابسته به فشار هوای سلولهای تشک
و دامنه تغییرات فشار در طی هر سیکل است. با وجود اینکه فشار هوای زیاد سلولها
از نشست تشك جلوگیری می کند، ولی موجب ناراحتی بیمار و ایجاد فشارهاي تماسي
بالا می شود. از سوي دیگر، با اينكه فشار هوای کم احتمالا موجب راحتی بیشتر
بيمار مي گردد؛ ولی ظرفیت تحمل وزن را محدود کرده و احتمال نشست را بالا
می برد. این مفهوم به صورت ساده در شکل 14 نشان داده شده است.
شکل 14. فشار هوای بهینه در سلول تشک و میزان راحتی بیمار
اغلب احساس راحتی در بیمار با توجه به وضعیت قرارگیری و توزیع توده بدنی وی
متفاوت است. اما به طور کلی فشار هوايي که بیمار در آن حداکثر راحتی را حس
می کند با ميزاني که جهت دستیابی به حداکثر رفع فشار تماسي لازم است، برابر
نمی باشد. یک APAM اثربخش باید تضمین کننده دستیابی به تعادل دقیق بین رفع فشار
و راحتی بیمار باشد و همچنین بايد امكان تنظيم شدن با نیازها و خصوصیات منحصر
به فرد بیمار را داشته باشد.
تنظیم جداگانه برای هر بیمار
تنظیم APAM به از طریق امکان پذیر است: دستی و خودکار.
تنظیم دستی
تنظیم دستی برای بیمارانی مناسب است که می توانند درجاتی از خطر را تحمل کنند،
زیرا در این حالت خطر کم یا بیش از حد باد شدن تشک وجود دارد (مثلا بیماری که
قادر است به طور مستقل تغییر وضعیت دهد). با این حال به منظور تنظیم فشار مناسب
هوا در سلولهای تشک، حضور کادر آموزش ديده الزامی است. در صورت تحقق این دو
شرط، تنظیم دستی هم از لحاظ مالی به صرفه است، هم در رسیدن به درمان مؤثر
بالینی اثربخش می باشد.
تنظیم خودکار
تنظیم خودکار زمانی توصیه می شود که یا کادر آموزش ديده برای تنظیم بهینه
دستگاه در دسترس نیست، یا بیمار قادر به پذیرفتن ریسک تنظیم نامناسب تشک
نمی باشد (مانند بیماران شدیدا آسیب پذیر). زمانی که بیمار بر روی سطح
نگهدارنده گذاشته می شود، سیستم خودکار از طریق تنظیم دوره ای فشار پمپ هوا عمل
می کند. این روند تا زمانی ادامه دارد که حجم کافی هوا حاصل شود و بیمار با
فشار تماسی مناسب استقرار یابد. به علاوه این سیستم ها مجهز به امکانات هشدار و
پایش پیشرفته تری هستند که در صورت به وجود آمدن هر گونه اختلال در سیستم عمل
می کنند.
سیستم های خودکار قادرند بدون در نظر گرفتن وزن و وضعیت قرارگیری بیمار، از
طریق تنظیم فشار داخلی سلولهای هوایی در پاسخ به توزیع توده بدنی فرد، همزمان
به حداکثر راحتی و حداکثر رفع فشار (PRI) دست یابند. در بررسیهای بالینی،
اثربخشی اینگونه سیستم ها به اثبات رسیده است.
به کار بردن تکنیکهای آزمایشگاهی مانند PRI و بررسیهای داپلر لیزری در تشک های
پیشرفته تر، قابلیت تطبیق این تشک ها را با خصوصیات منحصر به فرد بیمار تأیید
می کند. ارزیابی سیستم های ™AUTO Logic و خصوصا ™NIMBUS Logic با استفاده از
این تکنیکها، توانایی سیستم های مذکور را در ایجاد پاسخ های ایده آل در طیف
گسترده ای از افراد نشان داده است.
آیا تنظیم خودکار، واقعا خودکار است؟
گفتنی است که بهینه سازی فشار هوای سلولهای تشک، علاوه بر دستیابی به حداکثر
رفع فشار، حداکثر میزان راحتی را نیز به دنبال دارد.
بسیاری از تولیدکنندگان ادعا می کنند که سیستم آنها یا کاملا خودکار است یا
تنظیم خودکار دارد. Rithalia and Health به منظور ارزیابی توانایی تطبیق خودکار
چهار سیستم مختلف APAM در پاسخ به تغییر وضعیت و وزن، فشار هوای سلولهای این
تشکها را درحالیکه داوطلبان سالمی روی تشکها بین حالتهای طاقباز، خوابیده به
پهلو و نیمه نشسته تغییر وضعیت می دادند، اندازه گیری کرد. فقط سیستم Nimbus ®
3 قادر بود فشار داخل سلول های هوایی را متناسب با وضعیت جدید فرد تنظیم کند.
با در نظر گرفتن توده بدنی مشخص شد كه تنها سیستم Nimbus 3 قادر بود فشار هوای
سلولهای تشک را متناسب با تغییرات وزن تنظیم کند. اين در حالي بود كه در بقيه
سيستم ها ظاهرا توده بدنی تأثیری در فشار هوای سلولهای تشک نداشت.
این بررسی در نهايت نتيجه گرفت که سیستم تنظیم خودکار در Nimbus 3 به تمام
تغییرات وضعیت و وزن بیماران پاسخ مناسب می دهد و در نتیجه حداکثر راحتی بیمار
در کنار حداکثر رفع فشار میسر می شود. نتایج بالینی و همچنین مطالعات کمّی دیگر
نیز مؤید این حقیقت هستند.
در کنار حداکثر رفع فشار میسر می شود. نتایج بالینی و همچنین مطالعات کمّی دیگر
نیز مؤید این حقیقت هستند.
یک مطالعه تصادفی شده شاهددار بیانگر نتایج عالی Nimbus 3 در بهبود زخم های
فشاری ساکروم بوده است، علاوه بر آن Nimbus 3 در بهبود زخم های پاشنه تفاوت
معناداری را در مقایسه با نمونه شاهد نشان داده است. همچنين در مطالعات مختلف،
بیماران Nimbus 3 را بسیار راحت تر از بقیه انواع APAM دانسته اند.
تنظیم خودکار فراتر از متعادل نگه داشتن يك فشار تماسي و در واقع به معنی پایش
و تطبیق مداوم فشار هوای سلولهای تشک، متناسب با نیاز بیمار مي باشد.
معیارهای طراحی در Huntleigh Healthcare
رسیدن به حداکثر رفع فشار ( PRIبالا) درکنار حداکثر راحتی برای هر بیمار، هدفی
دشوار ولی دست یافتنی است. تمام سیستم های APAM ساخت شرکت Huntleigh (تشکها و
روکشها) بر اساس مفاهیم منطبق بر نیازهای فیزیولوژیک انسان طراحی شده اند. این
مفاهیم عبارتند از:
1. رفع فشار مستمر
نتایج مطالعات حاکی از آنست که رفع فشار به مقادير کمتر از 20 تا 30 میلیمتر
جیوه، اساس درمان زخم های فشاری است.
در طراحیهای کمپانی Huntleigh Healthcare اين عدد حداقل انتظار است؛ چنانچه در
اغلب سیستم های این شرکت مقادیر حقیقی PRI حتی به کمتر از 10 میلیمتر جیوه
می رسد. بررسیهای مستقل نشان داده اند که سیستمهای نگهدارنده Huntleigh
Healthcare در مقایسه با دیگر محصولات موجود در بازار، قادرند به درجات بالاتری
از رفع فشار دست یابند.
2. سیکل سلولی 1 به 2
اهمیت این مساله در درجه اول به خاطر ایجاد ترتیبی متعادل است که در طی آن بعد
از بسته شدن عروق، روند رفع فشار آغاز می شود تا جریان مجدد خون برقرار گردد.
در سیکل های دیگر مانند مدل 1 به 3 یا مدل 1 به 4 (شکل 15)، فشار برای مدت
طولانی تری بالا باقی می ماند، این امر به نوبه خود موجب افزایش دما، تعریق و
بالا رفتن نیاز متابولیک بافت می شود. پژوهش ها نشان داده اند هر قدر اعمال
فشار بالا به بافت طولانی تر باشد، زمان بیشتری جهت جبران اکسیژن لازم است. در
بیماران مسن، زمان لازم برای ریکاوری گاهی 5/2 برابر یک فرد سالم است.
سیکل متعادل سیکلی است که مدت زمان اعمال فشار را با مدت زمان لازم برای
ریکاوری هماهنگ کند.
شکل 15. تفاوتهای سیکلهای متغیر مختلف
Rithalia and Gonsalkorale در یک آزمایش میانگین حداقل و حداکثر فشار تماسی را
در یک APAM با طرح سلولی 1 به 2 (Nimbus 3) با یک سیستم 1 به 3 مقایسه کردند.
در این بررسی تعداد دقایقی از يك ساعت که فشار تماسی در محلهای آناتومیک خاص،
کمتر از 10، 20 و 30 میلیمتر جیوه بود اندازه گیری شد. نتایج مطالعه تفاوت قابل
توجهی را در نقاط مختلف آناتومیک (ساکروم، توبروزیته های ایسکیال، تروکانتر و
پاشنه ها) نشان داد.
سیستمی که به صورت سلولهای متغیر 1 به 2 کار می کند، با ایجاد مدت زمان کافی
رفع فشار، به بافت اجازه می دهد تا اکسیژن از دست رفته را جبران کند و به حد
طبیعی (قبل از قرار گرفتن فرد بر روی تشک) برگرداند. در مطالعه مذکور سیستم
خودکار 2 سلوله (سیستم Nimbus 3) توانست در فواصل منظم، اکسیژن و دی اکسیدکربن
بافت را به سطوح نزدیک نرمال برساند. این مسأله مؤید برتری استفاده از PRI بالا
می باشد، چرا که الگوی رفع فشار در این سیستم کاملا در راستای حفظ جريان خون در
نواحی تماس است.
مطالعات نشان می دهد که ارائه نتایج به صورت درصدی از زمان که فشار زیر
آستانه های 10، 20 و30 میلیمتر جیوه باقی می ماند سنجه معناداری برای ارزیابی
جریان خون بافتی است.
3. فرکانس تغییرات منطبق با مصادیق بالینی
پژوهش ها مؤید این مطلب هستند که یک فرد سالم در طول خواب، به طور تقریبی هر 5
دقیقه حرکت می کند. بررسیهای قبلی نشان داده اند بیمارانی که در ریسک ابتلا به
زخم های فشاری هستند اگر در یک بازه زمانی 7 ساعته بیشتر از 54 بار (هر 7 تا 8
دقیقه یک بار) حرکت داشته باشند، احتمال ایجاد زخم های فشاری در آنها به ميزان
قابل توجهي پایین مي آيد. در منابع دیگر حداقل این حرکات را یکبار در هر 6/11
دقیقه دانسته اند. در نهایت، یک دوره زمانی 10 دقیقه ای (5 دقیقه روشن و 5
دقیقه خاموش) شباهت زیادی به الگوی طبیعی دارد و از طرفی طولانی تر از مقادير
توصیه شده در مطالعات بالینی است. تمام سطوح کنترل فشار ساخت كمپاني Huntleigh
Healthcare از این اصل تبعیت می کنند.
4. قابلیت تنظیم
فشارهای نگهدارنده باید به گونه ای تنظیم شوند تا با وزن، وضعیت و توانایی حسی
هر بیمار سازگار باشند. فشار هوای پایین در سلولهای تشک احتمال نشست را در
بیماران سنگین وزن بالا مي برد و مشكلاتي به همراه دارد. از طرف دیگر فشار هوای
بالا در سلولهای تشک علاوه بر اینکه موجب ناراحتی بیماران سبک وزن می شود،
ايجاد حداکثر رفع فشار (PRI بالا) را تضمین نمی کند. به منظور دستيابي به
مطلوب ترين فشار هوايي تشك در هر بيمار، بايد انتخاب نوع تنظیم را (دستی یا
خودکار) به عهده ارائه دهنده خدمت گذاشت.
چکیده
دستگاه های متنوعی در دسترس هستند، اما با وجود ساختار مشابه، اثربخشی یکسانی
ندارند. اغلب نقش کلیدی رفع فشار در نظر گرفته نمی شود و طراحی سیستم ها بیشتر
متأثر از ملاحظات مالی و تولیدی است تا مصادیق بالینی. با تأکید بر روشهای علمی
و با هدف افزایش هزینه اثربخشی، Huntleigh Healthcare مدام سیستم های فشار
متغیر خود را اصلاح و بهینه سازی می کند. واضح است که اثربخشی اینگونه سیستم ها
باید به گونه ای اثبات شود؛ این مهم از طریق اندازه گیری میزان رفع فشار در
نقاط مختلف بدن و بيان آن به صورت نسبتي از زمان (PRI) امکانپذیر است.
در صورت وجود شرایط خاصی مانند پرستاری مداوم و تغییر مکرر وضعیت بیمار، تقریبا
می توان بیمار را روی هر سطحی خواباند بدون آنکه دچار زخم فشاری شود. اگر این
شرایط میسر نمی باشد، باید از تشک های تخفیف فشار (فوم، استاتیک، low-air-loss)
استفاده کرد یا سیستم های متغیر را به کار برد که با پر و خالی کردن سلولهای
هوایی در دوره های متناوب فشار را تغییر می دهند.
هر قدر که دستگاه پیشرفته تر باشد (تنظیم خودکار فشار، خالی کردن سلولهای تشک
در محل ساکروم، سیستم هشدار و غیره)، به همان میزان نیاز به مداخلات پرستاری و
انجام تنظیمات توسط ارائه دهندگان خدمت کاهش می یابد.
به طور خلاصه، محصولات Huntleigh Healthcare برای دستیابی به بهترین عملکرد
طراحی شده اند. عملکرد این محصولات با استفاده از متدولوژیهای علمی و پیامدهای
جایگزین فیزیولوژیک و بالینی ارزیابی می گردد و نتایج حاصله به منظور بهبود
طراحی محصولات استفاده می شود. همچنین شواهد محکم مبتنی بر فیلد، بازده محصولات
را در طیف وسیع و متنوعی از بیماران، شامل بیماران مستعد، چاق و بسيار بدحال،
اثبات کرده اند. بهترین محصول، علاوه بر داشتن حداکثر بازده، باید بتواند
احتمال تنظیم نادرست یا به کار رفتن قطعه نامتناسب با سطح خطر بیمار را به
حداقل برساند.
در نهایت هر چه محصول پیشرفته تر باشد، آرامش خیال بیشتر است.
لطفا برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد سطوح نگهدارنده Huntleigh Healthcare و
شواهد بالینی محصولات، با نمایندگی شرکت ارتباط برقرار کنید یا به سایت
www.huntleigh-Healthcare.com مراجعه نمایید.
|
References:
1. Flanagan M, Culley F (1996). Pressure Area Management: The Facts.
Huntleigh Healthcare Publication.
2. European Pressure Ulcer Advisory Panel (1999).
3. Rudd T N (1962). The pathogenesis of decubitus ulcers. J. Am.
Geriatr. Soc; 10: 48-53.
4. Braden B, Bergstrom N (1987). A conceptual schema for the study of
the etiology of pressure sores.
Rehab. Nurse; 12 (1): 8-16.
5. Reswick J B, Rogers, J E (1976). Experiences at Rancho Los Amigos
Hospital with devices and techniques to prevent pressure sores.
Bed Sore Biomechanics, eds. Kenedi R M, Cowen J M, Scales J T Macmillan
London; 310-310.
6. Husain T (1953). An experimental study of some pressure effects on
tissues, with reference to the bed-sore problem.
J. Path. Bact; 66: 347-358.
7. Landis E M (1930). Micro-injection studies of capillary blood
pressure in human skin. Heart; 15: 209-228.
8. Guyton A C (1991). Textbook of Medical Physiology. 8th Ed. Saunders &
Co. 170-183.
9. Lilla J A, Friedrichs R R, Vistnes L M (1975). Flotation mattresses
for preventing and treating breakdown.
Geriatrics; 30: 71-75.
10. Nola G, Vistnes L (1980). Differential response of skin and muscle
in the experimental approach of pressure sores.
Plas Reconstr Surg; 80: 728-735.
11. Dabnichki P A, Crocombe A D, Hughes S C (1994). Deformation and
stress analysis of supported buttock contact.
Proc. Inst. Mech. Engrs. 208: 9-17.
12. Zhang M (1994). The reaction of skin and soft tissue to shear forces
applied externally to the skin surface.
Proc. Instn. Mech. Engrs; 208: 217-222.
13. Barbenel J C (1990). Movement studies during sleep. Pressure Sores –
Clinical Practice and Scientific Approach, Bader D L (Ed.)
MacMillan (London); 249-260.
14. Noble P C (1981). The prevention of pressure sores in persons with
spinal cord injuries. World Rehabilitation Fund, New York.
15. Johnson M et al (1930). In what position do healthy people sleep?
JAMA; 94: 2058-2062.
16. Laird D A (1935). Did you sleep well? Rev.Rev; 91(Feb): 23-70.
17. Mayrovitz H N, Regan M, Larson P (1993). Effect of rhythmically
alternating and static pressure support surfaces on skin microvascular
perfusion. Wounds; 5(1): 37-55.
18. US DHHS Public Health Service Clinical Practice Guidelines (1992).
Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. 3: 56-57
19. Mawson A R et al (1988). Risk factors for early occurring pressure
ulcers following spinal cord injury.
Am. J. Phys. Med. Rehab; 67: 123-127.
20. Gardner W J, Anderson R M (1948). Alternating pressure alleviates
bedsores. Modern Hospital; 71(5): 72-73.
21. Constantian M B, Jones M V (1980). General Nursing care of the
patient with pressure ulcers. Pressure Ulcers: Principles and
Techniques of Management, Constantian M B (Ed.) Little Brown and Co.
(Boston): 123-139.
22. Bliss M (1995). Letter to the Editor British Medical Journal; 310:
126
23. Bennet L, Bok L Y (1985). Pressure verse shear in pressure sore
causation. Chronic Ulcers of the skin, Lee B Y (Ed.) McGraw-Hill: 39-55.
24. Eriksson E (1980). Etiology: microcirculatory effects of pressure.
Pressure Ulcers: Principles and Techniques of Management,
Constantian M B (Ed.) Little Brown and Co. (Boston): 7-14.
25. Kemp M G, Krouskop T A (1994). Pressure ulcers: reducing incidence
and severity by managing pressure.
J. Gerontological Nurs (Sept): 27-34.
26. Massey B S (1983). Mechanics of fluids. Van Nostrand Reinhold; 5:
157-160.
27. Daly C M et al (1976). The effect of pressure loading on the blood
flow rate in human skin. Bedsore BioMechanics, Scales J T (Ed.)
MacMillan, London; 69-77.
28. Mayrovitz H, Sims NRN (2002). Effects of different cyclic
pressurization and relief patterns on heel skin blood perfusion.
Advances in
Skin and Wound Care; 15(4): 158-164
29. Goossens R M (2004). An interim report comparing the technical and
physiological performance characteristics of three alternating
pressure air mattresses; Proficare (KCI), DuoCare Plus (Talley Medical)
and AUTO logic 200 (Huntleigh Healthcare) submitted for
EPUAP 2005.
30. Van Schie C, Ragunathan S, Rithalia S et al (2004). Heel blood flow
studies using alternating pressure air mattress systems in diabetic
patients, Manchester Diabetes Centre, Manchester Royal Infirmary.
Diabetes Foot Clinic, Disablement Services Centre, Withington
Hospital. School of Health Care Professions, University of Salford.
31. Gebhardt K S, Bliss M R, Winwright P L et al (1996).
Pressure-relieving supports in an ICU. J. Wound Care; 5(3): 116-121.
32. Krouskop T A, Rijswijk L Van (1995). Standardising performance-based
criteria for support surfaces. Ostomy/Wound Management;
41(1): 34-45.
33. Rithalia S V S (1995). Comparison of performance characteristics of
the Nimbus and Airwave mattresses. Intern. J Rehab Res; 18:
182-185.
34. Clifford I, Candler S, Starling M (1995). Twenty-four hour pressure
area management: study report.
Brit. J Nurs; 4(22): 1308-1314.
35. Bale S, Finlay I, Harding K G (1995). Pressure sore prevention in a
hospice. Brit. J Wound Care; 4(10): 465-468.
36. Rithalia S (2004). Assessment of patient support surfaces:
principles, practice and limitations. Journal of Medical Engineering &
Technology; In print.
37. Rithalia S, Taylor A and Gonsalkorale M (2005). “A change for the
better?” EPUAP.
38. Rithalia S. V. S, Heath G. H (2000). A change for the better?
Measuring improvements in upgraded alternating – pressure air
mattresses. Journal of Wound Care; 9(9): 437-440.
39. Russell L and Reynolds TM (2000). Randomised controlled trial of two
pressure-relieving systems. Journal of Wound Care; 9(2): 52-55.
40. Land L, Evans D, Geary A (1998). Evaluation of the Nimbus 3
alternating pressure mattress replacement system. J of Wound Care; 4:
181-186.
41. Robertson J, Swain I, Gaywood I (1990). The importance of pressure
sores in total healthcare. Pressure Sores – Clinical Practice and
Scientific Approach, (Ed.) Bader D, London MacMillan.
42. External Research data on file.
43. McLeod A, Rithalia S V S, Gonsalkorale M (1994). Development of a
system for evaluating dynamic air mattresses. Journal of Tissue
Viability; 4(4): 133.
44. Rithalia S V S, Hevari B, Hutchins S (1996). Measurement of Pressure
Relief Index in dynamic air cushions. Abstracts of In-vivo
measurement: scientific, commercial and clinical aspects, (3-4 April):
Manchester Metropolitan University
45. Andrén E, Brattgård S O et al (1975). Temeratur och fuktighet i
sittya. Analys av akidda sitsmaterial och olika rumsklimat. Advelningen
for Handikappforskning, Göteborgs Universitet, Stencil 36, Göteborg.
46. Inagork M, Nishimura M, Sanada H (1985). Study of the prevention of
pressure sores – relationship between transcutaneous PO2 in
the sacral region and the length of applied pressure. J. Jpn. Acad.
Nurs. Sci; 5(2): 92-93.
47. Sanada H, Kanagawa K, Inagaki M et al (1995). A study on the
prevention of pressure ulcers: the relationship between transcutaneous
PO2 in the sacral region and predictive factors for pressure ulcer
development. Wounds; 7(1): 17-23.
48. Rithalia S and Gonsalkorale M (1998). Assessment of alternating air
mattress using a time-based interface pressure threshold
technique. Journal of Rehabilitation Research and Development; 35(2):
225-230.
49. Rithalia S and Gonsalkorale M (2000). Quantification of pressure
relief using interface pressure and tissue perfusion in alternating
pressure air mattresses. Archives of Physical Medicine and
rehabilitation; 81: 1362-1369.
50. Exton-Smith A N, Sherwin R W (1961). The prevention of pressure
sores: significance of spontaneous bodily movements. Lancet (Nov
18): 1124-1126.
51. Keane F X (1978). The minimum physiological mobility requirement
(MPMR) for man supported on a soft surface. Paraplegia; 16: 383-
389.
|
****
منبع:
مقاله " اصول
فشار متغیر،روشی منطقی برای جلوگیری از زخمهای فشاری" " -
تهيه كننده : شركت جلال آرا -
www.jalalara.com
|
